张某，女，时年61岁，初诊：2007年12月1日。

　　4年前开始出现眠差，间断性发作，以易醒、难以入睡为主，间中出现彻夜难眠，近2年来反复出现眠差，频繁发作，彻夜难眠，并伴有头痛、怕冷、汗出多等不适，遂于当地某大学附属医院就诊，给予补心安神口服液及安眠药服用，服药期间能入睡，但停药后再次出现难以入睡，遂于门诊就诊。

　　【首诊证候】

　　症见：眠差，难以入睡，手脚冰凉，怕冷，自觉背部发凉，面色偏暗，腰酸，平素易感冒，胃纳一般，小便调，大便秘结，2日1次，舌尖红，苔薄白，脉浮细。

　　【辨证论治】

　　西医诊断：睡眠障碍。

　　中医诊断：不寐。

　　辨证：肾阳不足，心肾不交。

　　治法：交通心肾，清心安神。

　　处方：炒白术20克、巴戟天15克、桂枝15克、熟附子15克、煅龙骨30克、煅牡蛎30克、合欢花15克、黄连5克、麦冬20克、当归10克、浮小麦50克、白芍30克，共14剂。水煎服，日1剂。

　　【随诊过程】

　　二诊：2007年12月15日

　　服药后睡眠好转，停用安眠药后亦可入睡，但仍然多梦，大便转常，手脚冰冷，背部发凉，胃纳一般，夜尿1次/晚，面色偏暗，舌淡，苔薄白，脉沉。初诊对症，患者睡眠改善，仍有手脚冰冷，背部发凉、夜尿、面色偏暗等症，皆阳气不振之象，故治疗上以温脾肾阳、养心安神为主，上方去麦冬、炒黄连等清心火、润心火之品，去白芍、合欢花等柔肝、疏肝之品；加大桂枝用量至20克、炒白术至30克，加细辛3克、大枣30克、老桑枝30克以补脾肾阳气、散寒通络、助阳入阴；同时当归加至15克，酸枣仁30克补营血以养心安神。共14剂。

　　三诊：2008年1月19日

　　服药后睡眠进一步好转，未在服用安眠类药物。但自述近期受凉后引起感冒发热，自服药后无鼻塞流涕，仍有咳嗽，咯痰，口干，入睡难，多梦，怕冷，夜尿1次/晚，面色偏黯，舌尖红，苔白腻，脉弦。治疗以滋阴潜阳、润肺化痰止咳为法，用煅龙骨30克、煅牡蛎30克、女贞子15克、旱莲草15克，金樱子15克以滋阴潜阳，配大枣20克、浮小麦30克以酸甘化阴养心神，前胡15克、紫菀15克，蜜百部15克、浙贝母15克以降气润肺，化痰止咳。服用7剂后患者咳嗽、咳痰、口干等消失，后继续以交通心神、养心安神为法治疗近1月，诸症悉平。

　　【按语】

　　肾为先天之本，内藏元阴而寓元阳；脾为后天之本，气血生化之源；心主火，为君主之官，神明出焉；先、后天之本负责源源不断地将阴血供养心脏，心火得润则心安，心安则神安，神安则寤寐得宜。患者年老久病，脾肾阳气受损，气血升举无力，心火亢而不降，故心烦不寐。正如陈士铎在《辨证录》所云：“人有昼夜不能寐，心甚躁烦，此心肾不交也。盖日不能寐者，乃肾不交于心；夜不能寐者，乃心不交于肾也。今日夜俱不寐，乃心肾两不相交耳。夫心肾之所以不交者，心过于热，而肾过于寒也。心原属火，过于热则火炎于上，而不能下交于肾；肾原属水，过于寒则水沉于下，而不能上交于心矣。然则治法，使心之热者不热，肾之寒者不寒，两相引而自两相合也”。

　　故对于心肾不交患者，则出现难以入睡，手脚冰冷，背部发凉，面色偏暗，舌淡黯，苔薄白，脉沉，皆为一派脾肾阳虚、水寒不升、卫阳虚衰不能入阴之象。治疗应以交通心肾、清心安神为主。初诊时用煅龙骨、煅牡蛎重镇潜阳，浮小麦、白芍柔肝除烦，熟附子、炒白术、桂枝温中散寒，温经通阳，麦冬、炒黄连清心火，合欢花解郁安神，巴戟天温肾阳；二诊以温阳益卫、引阳入阴、养心安神为法，去清心火、润心火、柔肝、疏肝之品，加大补脾肾阳气、散寒通络、助阳入阴、养血安神之力；三诊患者因年老久病、正虚而外感，出现咳嗽咳痰、口干等症状，故以滋阴潜阳、润肺化痰止咳为法，服药后收效明显。

　　关于治疗心肾不交之不寐，大家经常忽略肾阳衰而不能启真水上升以交于心的因素。肾水需在肾阳的鼓动下才能化气上济，如果肾中真火温煦失职、气化无权，肾中真阴则不能滋养心阴，心阴失去肾阴的协助难以牵制心火，君火不能下降充盛相火，从而引起反复睡眠障碍。

（本案编者：张溪 副主任医师）