李某，男，27岁，2023年4月29日初诊。

主诉：腹泻腹痛20多天。

现病史：患者20多天前到香港旅游后饮食不慎出现腹泻，在他医用药后腹泻虽已缓解，但逐渐出现腹部胀痛，大便不畅，使用开塞露仍无缓解。

刻诊：腹胀痛明显，外用开塞露后解出少量大便，为稀水样，臭秽异常。伴头疼，乏力，夜寐差，口干多饮，口有异味。无恶心呕吐，无恶寒发热。

舌脉：舌红胖大，苔黄腻，脉沉。

既往史:无特殊

初步诊断:肠炎

中医诊断:腹痛

证型：湿热内蕴

治则治法：清热利湿 导滞通下

方药：大承气汤合葛根芩连汤

大黄10克 芒硝10克

黄连5克 姜厚朴10克

葛根45克 麸炒枳壳10克

黄芩片10克 甘草片10克

煎服法：水煎服，每天一剂

患者15:00服用中药一次，当日18:00、20:00解两次大便，当晚前半夜再排便两次。便后自觉腹部舒畅，睡觉非常舒服，自诉已经很多天不能安眠。

嘱咐患者第二天再服用一次，建议患者进食白粥，以清淡饮食为主。

随访，腹部胀痛消失，精神明显好转。

讨论：

本例患者体型较大，平素饮食不节制，为湿热体质。本次发病因饮食不慎，食积不化，郁积化为热毒，阻于肠道，气血壅滞，不通则痛，发为腹胀痛。胃肠传化失司，肠道湿热蕴积，故大便不畅、臭秽异常。病位在胃肠，病性为湿热内蕴，湿、热、毒郁积不通，热毒内迫肠道津液而腹泻腹痛。

《素问·至真要大论》中有“逆者正治，从者反治”、“微者逆之，甚者从之”之论。反治法所称的“寒因寒用、热因热用、塞因塞用、通因通用”是指药性与外象一致，但这些征象都属假象。从病机而言，仍属于正治法。《素问·至真要大论》说：“必伏其所主，而先其所因。”因此临证时，审慎辨证论治，要透过现象看本质，不能为假象所迷惑。

大承气汤多用于治疗阳明燥热与糟粕互结的一类证候，以“痞、满、燥、实”为方证特点。大承气汤中芒硝、大黄相须为用，泻下热结之力峻。合用厚朴、枳实既能消痞除满，又使胃肠气机通降下行，以泻下通便。四药合用，共奏峻下热结之功，故大承气汤被称为“峻下剂”。《伤寒论》涉及大承气汤的原文有208、212、215、217、220、238、 239、240、241、242、251、255条等。脉证包括“脉沉迟、实大、微实、弦，迟而滑”等。症候有“发热不恶寒、潮热、如疟状、汗多、喘冒、不能卧、手足溅然汗出、烦躁、心下硬、腹满痛、腹满不减、减不足言，绕脐痛、如见鬼状、不视人、循衣摸床、大便硬、大便难、不大便、大便乍难乍易、小便数、小便不利、胃中必有燥屎五六枚也”等。通便泄热是大承气汤的立方主旨，通便是关键，釜底抽薪，急下存津，才能逆转病情。

接诊本案例时，患者表现为腹部胀痛，大便不畅，即使用开塞露也难改善腹部胀痛情况，勉强排出的少量水样大便臭秽异常，结合舌红胖大、苔黄腻、脉沉，肠道湿热，阻滞气机，属热结旁流，腹胀痛不适、寝食难安。故以大承气汤为主方，合用葛根黄芩黄连汤，旨在加强清热泄下之功。病人情势急迫，肺胃热盛，逼津下行，故重用葛根以升津止泻，有逆流挽舟之意，正如《本经》云葛根能“起阴气”。患者发病20余日，饮食较少，热盛伤津，腹泻伤阴，故加葛根清热生津。因肺与大肠相表里，加黄芩、黄连清肺热、燥肠湿。患者为门诊病人，因用药峻猛，故留下患者联系方式以跟踪病情，随访得知一剂见效，随即给与后续食疗指导。