梁某，男，77岁，住院病例，2018年10月25日初诊。

患者平素嗜酒，有痛风性关节炎病史多年，经常自行服用止痛药，本次因黑便三天入院，入院后查胃镜示多发胃窦溃疡并出血，经中西医结合治疗后大便转黄，但出现双足踝红肿热痛，小便黄，少许头眩气短，舌淡白苔薄黄腻，脉沉细滑。查血尿酸：642umol/L。

辨证：痹证 风寒湿阻，郁而化热

治法：祛风湿，止痹痛

主方：桂枝芍药知母汤合四妙散治疗

组方：

桂枝15克 白芍15克

知母15克 甘草5克

麻黄5克 生姜15克

白术15克 防风10克

黑顺片10(先煎)

威灵仙15克 黄芩10克

苡仁15克 怀牛膝15克

苍术10克 黄柏10克

3剂，水煎服，一日一剂，分二次服。

服后双足红肿热痛明显减轻，带7剂中药出院。

痛风性关节炎表现为关节的红肿热痛，属中医“痹证”范畴，历代典藉有谓风湿、历节、风湿热痹、痛风、白虎历节、鹤膝风等多种称谓。在病因方面：《素问·痹论》云“风寒湿三气杂至，合而为痹”，《伤寒论》提出了“风湿相搏”“汗出当风”“久伤取冷”“风血相搏”“饮酒汗出当风”等多种成因，朱丹溪《格致余论》谓：“痛风者，因血受热已自沸腾，其后或涉水或立湿地，寒凉外搏，热血得寒，汗浊凝滞，所以作痛，夜则痛甚，行于阳也”。痛风性关节炎在中山地区为多发病、常见病，发病因素与本地的气候和饮食习惯相关，中山地处岭南，气候炎热，又临近海域潮湿之地，致湿热内蘊，起居不慎或久病体虚，则风、寒、湿邪入侵，痹阻关节，郁而化热，故关节红肿热痛、活动不利，发为痛风。

桂枝芍药知母汤出自《金匮要略·中风历节病脉 证并治》，“诸肢节疼痛、身体尪赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”，尪，即畸形，指关节肿胀变形，赢，指身体消瘦，正气虚衰，脚肿如脱，言脚肿之甚，水湿上冲则头眩短气，湿邪中阻，胃失和降，则温温欲吐。方中桂枝、芍药、麻黄、生姜、甘草解表和营，防风、白术祛风燥湿，附子温里、散寒止痛，知母清热消肿。胡希恕老认为肢节疼痛为病位在表，身体尪赢属阴证，是为表阴证，即少阴病，水饮上冲，则头眩短气，温温欲吐，属太阴虚寒，关节肿胀热痛，为寒湿化热，属阳明，故本方常用于太阴少阴阳明合病之各种关节疼痛证。

四妙散出自清·张秉成《成方便读》，由黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁组成，方中黄柏、苍术清热燥湿，苡仁健脾利湿、舒筋除痹，牛膝逐瘀通经、引药下行，有清热祛湿、通痹止痛的功效。

本患者长期饮酒，湿热久蕴，平素起居不慎致风、寒、湿邪入侵，痹阻关节，郁而化热，故关节红肿热痛，久病失治，正虚邪恋，疾病反复发作，消化道出血后，正气亏虚，邪盛于里，故关节红肿热痛再发，关节疼痛，舌质淡白、脉沉细为病位在表，属阴证，头眩气短为太阴虚寒，水饮上冲，关节红肿热痛属阳明，故治以桂枝芍药知母汤解表散寒，祛湿止痛，太阴少阴阳明同治，考虑患者长期饮酒，湿热内盛，故合四妙散清利阳明湿热、通痹止痛，取得良效。