患者罗某，男，51岁。因“咳嗽、气促2天，头晕伴恶心1天，呕吐1次”于2018-08-09 18:08由急诊拟“气促查因：糖尿病酮症酸中毒？”收入院，次日因气促、血氧低转入ICU。

血常规：白细胞：21.29*10^9/L，中性粒细胞(%)：93.60%，血红蛋白：92g/L；降钙素原：72.76ng/ml；脑钠肽：708pg/ml；生化8项：尿素氮：14.10mmol/L，肌酐：561umol/L，钾：5.59mmol/L；心梗全套：CK：884U/L，CK-MB：45U/L；乳酸脱氢酶：582U/L；肌红蛋白：gt;1000.0ng/ml；肌钙蛋白I：0.103ng/ml；乳酸：15.66mmol/L；DIC全套：PT：17.9秒，APTT：57.7秒；胰腺炎2项：脂肪酶：88U/L，淀粉酶：从314升至7040U/L；糖化血红蛋白：10.0%。心电图示：T波高尖。胸部+上腹部CT示：1、考虑双肺炎症，不排除合并肺水肿可能。2、肝脏密度降低，请结合临床。3、胰腺肿胀，请结合实验室检查。4、左肾结石，左输尿管上段结石。5、前列腺体积增大并多发小结石。6、胆囊显示不清，请结合临床。

西医诊断：

1、脓毒症 感染性休克；2、急性胰腺炎；3、2型糖尿病 糖尿病性肾病 糖尿病酮症酸中毒 乳酸酸中毒 4、电解质紊乱 5、左足皮肤感染 6、肺部感染。西医予抗感染、输液、机械通气等对症治疗。于2018-08-10 15:00请赖海标老师会诊，症见：

患者体格壮实，神清，精神烦躁，气促，恶心欲呕，上腹胀痛拒按，尿少，便秘。舌淡红，苔微黄，脉数有力，四肢凉。追问病史，患者为体力劳动者，平素喜冷饮，嗜酒，每日约1.5斤白酒以上。辨为少阳阳明合病，湿热瘀浊互结，治以通腑泻浊，活血化瘀为法，方拟大柴胡汤加减，拟方如下：

柴胡10g 黄芩5g 法半夏15g

生姜10g 枳实10g 大枣15g

白芍15g 赤芍15g 熟大黄10g

怀牛膝20g 土鳖10g 桂枝15g

川芎10g 当归10g 茯苓30g

泽泻30g

水煎服，每日一剂，从胃管注入。

治疗结果：

第一天（当天晚上）服药后气促减轻，无呕吐，腹胀减轻，无烦躁。

第二天，气促明显减轻，腹胀明显减轻，解烂便3次，尿量增多。

第三、四天，精神好转，稍气促，改鼻导管吸氧。

第五天，患者无气促，无腹胀，无腹肌紧张，予转出普通病房。

辨证分析：

1.患者体格壮实，为体力劳动者。精神烦躁，寐差，气促，恶心欲呕，纳差，腹胀痛拒按，便秘，尿少，苔微黄，脉数有力，考虑为大柴胡汤证。

2.患者虽有四肢凉，但结合喜冷饮以及其他体征症状，考虑为“阳气内郁，而不能外达”的热厥证。

3.《素问·标本病传论》曰：“小大不利治其标，小大利治其本。”急则治其标，以通利二便为主。本证用大柴胡汤通腑泄热，加茯苓、泽泻淡渗利尿泄浊，川芎、当归以活血化瘀，牛膝、桂枝、土鳖以温经通络，全方合奏通腑泄浊，通利二便，使邪去而正安。

4.本患者病情危重，虚实夹杂，寒热共见，给辨证带来困难。本证的关键点是二便不利，浊毒邪热瘀滞于内，邪无去路，诸症迭生。治当以治标为主，着重通利二便，是辨证的法眼。二便通利后，邪去症减，再酌加扶正之品，以助正气恢复。