王某，男，时年60岁。

　　发病过程：反复双手指关节肿痛，畸形3年余。患者于3年前出现双手指关节疼痛肿胀，X光片检查示关节符合类风湿关节炎样改变，查类风湿性因子：450u／mol，诊断为：类风湿性关节炎。当时予激素泼尼松，雷公藤片等治疗。3年来断断续续用药，期间也曾请多位中医治疗，曾服薏苡仁汤、独活寄生汤、四妙丸、右归丸等。多以搜风通络，温经散寒，活血化瘀为主治疗，因疗效欠佳，逐渐失去信心。后出现关节屈伸不利，活动障碍，关节疼痛游走不定，或痛剧，每遇天气转寒时症状加重，得热则缓，因迁延致关节肿大，僵硬，变形，经亲友介绍来诊。

　　【首诊证候】

　　症见：由家属搀扶来诊，痛苦面容，肌肉瘦削，双膝关节因疼痛不敢走路，双手关节已见明显的畸形疼痛肿胀，喜温喜按，摸之皮肤稍冷感，少气懒言，舌质淡白，脉细，舌苔薄白。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：痹症（痛痹）。

　　证型：寒阻经脉、气虚血瘀。

　　治法：温经散寒、祛风除湿、补气活血。

　　处方：乌头汤合桂枝芍药知母汤加减。

　　川乌10克（嘱川乌另包先煎3小时）、黄芪40克、当归15克、川芎15克、麸炒薏苡仁30克、细辛6克、赤芍15克、豨莶草25克、桂枝10克、白芍15克、知母10克，7剂，日一剂，水煎内服。

　　【随诊过程】

　　二诊：

　　患者疼痛症状有所改善，精神好转，双手关节稍微能屈伸活动，膝关节活动受限，晨僵明显，舌质淡白，脉细。

　　处方：川乌10克（嘱川乌另包先煎3小时）、黄芪50克、当归15克、川芎15克、麸炒薏苡仁30克、细辛6克、赤芍15克、豨莶草25克、桂枝10克、白芍15克、知母10克。此方为初诊原方加黄芪至50克，10剂，日一剂，水煎内服。

　　三诊：

　　患者疼痛不再难以忍受，为隐隐作痛，手指屈伸活动有所改善，稍微能独立步行几米，观其关节仍肿大，变形，舌质淡，苔薄白，脉细。

　　处方：川乌10克（嘱川乌另包先煎3小时）、黄芪60克、当归15克、川芎15克、麸炒薏苡仁30克、细辛6克、赤芍15克、豨莶草25克、桂枝10克、白芍15克、徐长卿15克，10剂，日一剂，水煎内服。

　　四诊：

　　现患者已能下地走路，手指关节疼痛不太明显，能够自主活动，舌质淡白，脉细。

　　处方：川乌10克（嘱川乌另包先煎3小时）、黄芪70克、当归15克、川芎15克、麸炒薏苡仁30克、细辛6克、赤芍15克、豨莶草25克、桂枝10克、白芍15克、徐长卿15克，15剂，每两天一剂，水煎内服及至以后每次复诊，只微调黄芪剂量，患者已服药近几年，关节已恢复功能，能下田干农活，现仍在继续治疗观察中。

　　按语：

　　痹症最早出现在《黄帝内经》，对痹症的病因及症候分类有明确的认识，认为此病的发生与风寒湿邪有关，“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，分为行痹、痛痹、着痹。《金匮要略》概括为“历节疼痛，不可屈伸”，并采用桂枝芍药知母汤及乌头汤作为治疗方剂。孙思邈在《备急千金要方》首载独活寄生汤治疗痹症，至今仍为临床常用方剂。张介宾《景岳全书》概括了痹症的寒热阴阳属性。李中梓《医宗必读》阐述“治风先治血，血行风自灭”的原则。清朝叶天士对于痹症日久不愈提出“久病入络”，主张用活血化瘀法并重用虫类药物以活血通络。王清任《医林改错》认为痹症与瘀血关系密切，用身痛逐瘀汤治疗之。治疗痹症在驱邪扶正同时注重调护脾胃，“五脏六腑皆禀气于胃”，痹症大多病程长，用药多久，脾胃就有多伤，所以健脾在预防和治疗痹症方面起着重要作用。

　　乌头汤是这个病最为经典的代表，也是疗效较好和使用频率最高的方剂，方出《金匮要略》中风历节病脉证并治篇：“病历节，不可屈伸，乌头汤主之”，以川乌、黄芪、芍药、麻黄、甘草、蜂蜜。原方以蜜先煎乌头取汁，然后纳诸药同煎。乌头汤中定位是在于关节疼痛，原文强调主证是关节的“不可屈伸”，这与现在的类风湿性关节炎诊断标准是一致的。乌头汤用的是川乌而不用附子的作用在于川乌的“破”，其力猛气锐，内达外散，通经络，利关节。古语有言“乌头最有用，亦最难用”，说明附子、川乌有较好的临床效果，也有其毒性问题。仲景是应用川乌和附子的始祖，《伤寒论》《金匮要略》重用附子的方达30余首，附子以回阳救逆著称，助心阳，温脾阳，补肾阳，《本草汇言》：“附子，回阳气，诸病真阳不足，附子乃命门主药，能入其窟穴而招之，引火归原，凡属阳虚阴极之侯，肺肾无热者，服之有起死之殊功”。汪昂在《本草备要》言“其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至，能引补气药以复散失之阳，引补血药以滋不足之真阴，引发散药开腠理，以逐在表之风寒，引温暖药达下焦，以祛在里之寒湿”。而川乌其性走而不守，开破之力宏大，《长沙药解》：“乌头，温燥下行，其性疏利迅速，开通关凑，驱逐寒湿之力甚捷，凡历节，脚气、寒疝、冷积、心腹痛之类并有良功。”附子属于温里药，寓守并攻，川乌属于祛风湿药，寓攻并守，所以临床关节四肢病者多用川乌，温补脏腑者多用附子。

　　（本案编者：何敏彤）