吴某，女，33岁。2021年6月29日首诊。

主诉：大便烂多年。

现病史：大便烂多年，在凌晨五六点开始排稀水便，自行服用参苓白术散，症状稍微好转。刻诊：每日排稀水便，5～6次/日。无恶心反胃，无腹痛，无肠鸣，大便不臭，无明显怕冷，睡眠差。LMP 22/6。舌淡红苔薄黄，脉沉细弱。既往检查提示结肠炎。

中医诊断：腹痛　　

证型：脾肾阳虚

西医诊断：结肠炎

方药：

黑顺片(先煎) 10克 干姜10克   肉豆蔻10克 盐补骨脂10克  五味子10克 吴茱萸10克   党参10克 炙甘草10克   麸炒白术20克  

七剂，每天一剂，水煎温服，每天2次

2021年7月7日二诊：

服药后自我感觉舒服，隔天大便次数多，今日大便已经成型，睡眠明显好转。意外发现右踝部阴疮好转，以往常年渗液，现已经干燥，创面干净。舌淡红苔薄，脉沉细弱。

守上方加盐杜仲15克，七剂

2021年7月14日三诊：

自我感觉舒服，本周大便只有一次稀便，其他时间大便正常。容易腹胀，胃纳一般。容易入睡。舌淡红苔薄，脉沉细弱。守方微调整。后该患者带其家婆来诊，述大便已经成形，再无之前的苦恼。嘱其保暖、忌食生冷，平时饮食可加姜适量。

临证体会：

此例患者表现为反复大便稀烂，曾自用参苓白术散，效果不佳。患者每天早上五六点必大便，5～6次/日，大便稀烂且不臭。无肠鸣及腹痛，无明显怕冷，无恶心反胃，睡眠较差。查其舌淡红苔薄黄，脉沉细弱。此例辨证为太阴少阴合病。“太阴病，腹满而吐，食不下，自利”。《伤寒论》第104条“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之”；第106条“瘥后喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸”。理中汤中人参、白术、干姜、炙甘草能温中散寒、补气健脾。肾为先天之本，元阴元阳共居之处。脾胃虚弱，则肾中元气生化无源，而湿土之气下流。《素问》:“是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”太阴是打开阴经之门，邪气出入之门户。少阴为三阴之枢，枢机不利，往往伴开阖失司之证，若肾失封藏，则可致精微物质外泄。脾肾为先后天之本。本例以附子理中汤补益先后天。郑钦安在《医理真传》中曰：“非附子不能挽救欲绝之真阳，非姜术不能培中宫之土气”，此方主治中下焦虚寒、火不生土之证。此处合用四神丸旨在助阳散寒。患者平素不注意饮食，过食寒凉导致脾胃虚弱，土气下流克伐肾水而形成少阴病。在附子理中汤基础上加吴茱萸，取其辛苦温以温脾胃之阳气，使胃中清阳得立。脾胃健运，则湿土之气自升，肾脏不受土害，同时吴茱萸能“温中下气”。患者自用参苓白术散虽有微效，但不知病在太少二阴。给予附子理中合四神丸后，药既对症，故多年腹泻，就诊三次即显效，同时治愈多年下肢阴疮及睡眠差的痼疾，这一点也证实整体辨证是中医药治疗的一大特点，而不是“头痛医头，脚痛医脚”。