我之前在《千年难得一遇的医案》引文中曾提及，过去数千年的中华史里，必然有无数未能留名或未能留下作品的优秀医者，吕元膺就属于后者中的其中一员。

吕复，字元膺，号沧州，生活在元末明初年间。其医术高超，经史诸子、天文地理亦无所不通，曾享誉几百年。但不知为何，他所著的作品，无一保留至今，以致于如今极少有中医学子，知道他曾存在过。

我之前读《古今医案按》时就对他印象颇深。这是因为，医术就好像颜值，越对比越明显。吕元膺的医案就属于“颜值”较高的，在一堆医案里突出而显眼。

本号虽然以古往今来声名显赫的医家为主要文章对象，但自认为也有必要，将这些曾经耀眼的流星所闪过的瞬间，尽可能地捕捉下来。否则越往后，越难有人知道他们的存在与价值了。

吕元膺医案一

有位官员远行出海，外受风寒，又被浪涛所惊，热甚气逆，迫血妄行，吐血一升多，请来吕元膺诊视。

刻下，胁痛烦渴谵语，面带阳气，脉寸口皆长而弦，左尺脉不应。

气挟血上壅，因而胸胁气阻而胁痛；内外夹击，郁热难泄，热耗津液，因而烦渴；气挟热上逆，热扰神昏，因而谵语、面带阳气；气升逆有余，下布不足，因而寸脉长弦，尺脉不应。

当务之急，须令气逆得降，气降则火降则血降，而后再下其瘀血。（可参《看不见的大血》篇）

吕元膺先投小柴胡汤减参加生地黄，待邪势入腑，再用承气汤下之而愈。

这里的小柴胡汤不是很妥当，但既然减参又加生地黄，那么整个处方可以看作是半脱半闭之方，既通化上焦，又降敛升逆之气，和《程老案》的机理大同。

待气降行，再转用承气汤，釜底抽薪，这是古今诸多医者想不到的。既给了郁热以彻底的出路，又不给可能存在的瘀血丝毫滞留的机会。

吕元膺对左尺不应解释为岁运使然，这是此案瑕疵之处。但瑕不掩瑜，本案仍然值得欣赏与学习。除了上文提及的本号文章以外，还可结合《上脱证，仍须顾及下气之流通》一起读。

吕元膺医案二医案三

这两则医案机理相同，俞震将它们放置在了一起，我也如此效仿。

病人伤寒已十多天，这一日，身热而人静，六脉尽伏。前医以为病人快不行了，也就不给其服药了。谢天谢地~还好他认为病人已不治，否则真不治。

这才给了吕元膺救命的机会。

刻下三部脉，举按皆无。病人舌苔滑，两颧赤如火，语言倒是不乱。

吕元膺诊视后对病家说，病人这是血被热所搏，马上就要浑身大发红斑了。随着红斑的遍出，脉就也能外出而摸得到了。

之后吕元膺揭开病人的衣衾，果然已呈赤斑烂然。

他遂即用白虎加人参汤，以清透其斑。斑一透，脉即复。既然斑已透发，就不怕困遏阻截，于是吕元膺再转用承气，下其暴盛之邪热，而得痊愈。

关于发斑前，脉伏到几乎摸不到，象是“无脉”，吕元膺表示这是基于他临证经验所总结出来的，仲景原文中并没有对此写明。

另有一人也是伤寒十天，热蒸汗出，前医看到汗出，以为是阳虚欲脱，即进真武汤，遂致病人神昏如熟睡。

病家已不抱任何期待，找吕元膺来，只为定下死期以便准备后事。

吕元膺切其脉，皆伏而不见，同时肌热灼指。

便对病家说，这并非死证，而是荣血被热燔灼，脉伏是出斑前的一个表现。接下来就要看能否顺利出斑了，能出则顺，不能出则体内蓄积瘀热。

接着察看病人的下腹部，果然已经开始出现赤色斑点了。同时，吕元膺腹诊还发现病人的肚脐下如石块般坚硬，疼痛拒按，他认为这是瘀血所结。

他先用化斑汤，以助其透发出斑，半剂后即“斑消脉出”。

接着转用韩氏生地黄汤，以逐下血结，服药后的当晚，病人泻下黑血。三天后，腹部又痛，吕元膺再用桃仁承气汤，继续攻下其瘀血，又得黑血通下而获痊愈。

关于脉伏为“战”之象，同为外感高手的王孟英，显然也从其自身的临床经验中，发现了这一特别的规律。

孟英曾写到过：“疫证将欲战汗之时，其脉多伏”，“杂证如，痛厥、霍乱、食滞、痰凝，凡气道阻塞之暴病，脉亦多伏，俱宜以证为则”，若“乱投温补，因而致毙者多矣”。

结合吕元膺案与王孟英文字来看，“脉伏”只是说明气机之势内抑。至于抑而蓄势待发，还是就此抑而内绝，还得结合四诊与病情发展，综合来评估。

另外，临床上也不是尽只能待其透发，也可助势一臂之力。但首先要能明白，这时的脉伏，到底是什么意思，不要使用错误的手法。

吕元膺医案四

病人伤寒后，出现了阴盛格阳之象。面赤足蜷，躁扰不得眠，下利。

众医围绕寒热争论不休，吕元膺令人制紫雪散包裹理中丸，同时冰镇甘草干姜汤，以后者送服前者。

他说此案属寒没错，但若用常法，必然会助上焦之热愈发猖盛，因而必须活用，令辛甘徐下而温里。

此案完全可以与《李东垣用冰镇理中汤》一案互参。

阴盛格阳，阳越于上。用紫雪包裹与冰镇两大手法，避免进一步激越亢阳。待药顺利降行后，发挥其温阳作用，则里阳通，而亢阳降。

吕元膺这两大手法虽特别，但都不是原创。

如果说冰镇甘草干姜汤是参考了李东垣等前贤，那么紫雪散包裹理中丸，则必然取法于宋代的张锐。

当时有病人大泻不止，而同时喉咙痹痛不能饮食。张锐用的正是附子理中丸，外裹紫雪丹。如此一来，喉咙因清凉之紫雪而能通咽，药到了腹中，又因姜附之力发挥而寒湿得除。

吕元膺实在是善学古人也~

吕元膺医案五

病人呃逆十多天，医者以丁香、附子等疗之，越治越逆。吕元膺切其脉，阳明大而长，右寸口数而躁，便说这是胃热所致，又以热药助其热。完全是搞反啦，遂用竹茹汤，得旋愈。

呃逆的“第一性原理”为气上逆。至于寒热或虚实，皆非第一性。

也就是说，无论是虚是实，是寒是热，终不能不令气机顺降。

本案之胃热，已经是第二第三逻辑点了。但竹茹汤本已具有降行之力。

俞震对此案的按语质量不错，他说既然病人脉实且躁，还是要根据具体情况来。有些可能适用大剂白虎，有些可能须要用承气通下。很多情况下，仅用竹茹汤，恐不济事。俞震此说可参。

吕元膺医案六

病人醉卧当风，醒来即发不出声音。吕元膺诊其脉，独右关浮滑，余部无恙。便取荆沥化至宝丹饮之，第二天病人就恢复说话了。

吕元膺的解释是，脾络胃，挟舌本，右关浮滑是风中廉泉之象。

用朱丹溪的话来说，这是痰涎闭塞舌本之脉道，舌不能转运言语。

分析其病机，风邪外束，气之宣发不利，影响到气之通降不利，气挟痰邪上壅，阻塞系舌之络，因而舌强不语。

或者更直截了当。视听言动，皆由宗气所司，宗气不利则语言不利。

在《温补手段》篇里，高鼓峰治病人卧而受风导致音喑，用补中益气汤获病人大汗出而声音复，也是通过“修复”不利之宗气。

此案与高案，一者化痰通络，一者扶正散表，皆为宣通肺气以恢复宗气。

吕元膺医案七医案八

病人下利完谷，众医皆谓洞泄寒中，令服四逆理中辈，越治越严重。

吕元膺诊其脉，两尺寸俱弦大，右关浮于左关一倍，其目外眦如草滋。

足少阳胆经，起于目外眦。结合脉之“弦”，与右关更浮，这是一个肝木克脾土之证。

因而吕元膺说此证为肝风传脾，因成飧泄。根本不是脏寒，服用理中四逆怎么可能有效？

于是他用小续命汤，减少其中的麻黄，而加大白术的量。病人服用后，下利就止住了。

用李东垣的眼睛来看，病人此泻，是个典型的阴火证。

里气抑而不能周布于表，因而气液不经宣发布散，而径从下泻。所以，仍要致力于令气向上向外升布。于是，必然要用“出入法”。

小续命汤就是个典型的出入法之方。加白术是因为脾气重伤，减麻黄是因为表气没那么闭塞。

和仲景的葛根芩连汤一样，此方也属上下分消湿热。

本案可以与《东垣阴火的本质》与《阴火的鼻祖是仲景》两篇互参。

另外，中医里的“风”，我在《合力通便》篇中曾总结过，无非“闭脱”两端。此案结合脉象来看，终不离于“闭”之“欲行不得行”。

医案八，与之机理相似。只不过，脾更虚，而风势稍弱。吕元膺用的是黄芪牛肝与健脾药以扶正，另用风药以升陷。

吕元膺医案九医案十

病人因恐惧，导致惊气入心，终日漫无目的地到处奔走，不避水火。或满口胡言，或泣或笑。

吕元膺切其脉，上部皆弦滑，左部劲于右。

他断为痰涎溢于膻中而灌心包。心包络受阻而神志昏狂。

遂投以涌吐剂，病人服用后，涌出痰涎一大碗。吕元膺再转用惊气丸，令服尽一剂料，以彻除痰湿余邪，而获全瘳。

另一病人也是发狂，吕元膺诊其脉，三部皆弦直上下行，而左寸口尤浮滑。便说，这是风痰滞留于心包络。遂以药涌吐其痰沫，得出四五升。

病人吐痰后即熟睡，待其醒来时，已经恢复正常了。吕元膺再以安神之剂，以善后调养，获全愈。

吕元膺医案十一

病人看东西，要么成叠影，要么把直的看成弯的，屡治不效。

吕元膺询问得知是在某次喝酒大醉之后，醒来就没法正常视物了。

其脉左关浮促，余部皆无恙。

吕元膺推论道，病人当时伤酒大吐时，上焦反复，导致胆府颠倒，故视物皆倒植。

解铃还须系铃人。

得再用吐法，以正其胆府。遂授藜芦、瓜蒂为粗末，令水煎服。病人服后涌吐一通，之后视物即恢复正常。

此案同时收录于清代沈源《奇症汇》中。沈源曾参考借鉴，治过具有相似症状的一位病人。

病人产后视物皆弯曲不直，治疗两个月无效，请沈源来诊视。

沈源切其脉沉涩，症又起于产后，便判断为“瘀血阻折肝胆之叶”所导致。胆腑一曲，视物亦曲。即用当归桃仁五灵脂大黄柴胡肉桂，下其瘀血。病人前后服用两剂，期间多次泻下黑血块，而后恢复正常视物。

古人认为胆为中正之官，又胆经起于目锐眦，肝经连接目系，因而胆“不正”则视物不正。

以现在的眼光来看，肝胆经络受阻于痰邪或瘀血，则肝胆经络之气不能通达，不能有效输布气血上承于目，而导致视觉出现异常。

吕元膺医案十二

一女子尚未嫁人，却已好几个月月经不来，腹部大如怀孕。

吕元膺诊其脉，乍大乍小，认为有祟，于是详问病人起因。说是前一年的夏天曾经过某个神庙，当晚做了一个春梦，之后月经就不来了。自感羞愧，因而未与任何人说起过。

吕元膺得知病因后，用桃仁煎（桃仁、虻虫、大黄、芒硝），以下其血。病人服用后，泻下如猪肝般的瘀血六七枚，即获痊愈。

俞震评论说这就是所谓的鬼胎。以现在眼光来看，这无非就是瘀血阻滞于下焦，阻甚而气血不流通，月经不得通行而出，反添瘀阻，遂导致腹部越来越大。瘀阻甚而气难流通，因而脉乍大乍小。

吕元膺医案十三

病人怀有身孕，忽一日病喘不得卧，众医皆作风邪治，不效。

吕元膺诊其脉，气口独盛，厥阴脉则弦动而疾，两尺俱短而离经。

遂对病家说，病人这是服了堕胎的毒药，导致动血。胎虽已死，却没能下来，因而气机升逆，奔逆上冲而喘。既然不是风寒作喘，服用宣肺散风之药，自然不可能取效。

遂用催生汤，再加芎归，煮大剂令服之。病人当夜排下一死胎，喘即止。

后来才知道病人被下堕胎药，是病家内部“宫斗”所致。

俞震就此案想到了喻嘉言的类似款，即本号《不痛到痛》一篇中所介绍，胎死腹中而喘逆案，喻嘉言也是令其下胎而获愈。

吕元膺医案十四

病人是位十二岁的少年，患肠痈，腹胀脐凸。外科医者欲刺脐出脓，病人母亲不同意，便请来吕元膺。

吕元膺对外科医者说，神阙穴禁针，只能用汤丸攻下痈毒。气得那位专科医者愤然离去。

吕元膺先用透脓散，令脓得溃。再转用十奇汤送万应膏丸，下其瘀结，而瘥。

这里需要补充下，此案禁针，主要是风险系数太高，一旦破裂感染，漫入腹腔，毙命在顷刻。即便时下的手术，也仍有这样的风险。

吕元膺医案十五

病人为一幼女，嗜卧，面颊赤色，而身不热。诸医皆以为慢惊风，屡进攻风之剂，十多天不愈。

吕元膺切其脉，右关独滑而数，他部大小等而和。便对病家说，此幼女无病，关滑为宿食之象，想必是乳母的问题。他接着推断，幼儿的乳母必然嗜酒，且多在酒后哺乳。因而幼儿之嗜卧，是醉于酒，而非感于风。

遂就此询问病家，得知乳母掌管家中的酒库。再问乳母，果然经常偷偷盗饮。

于是吕元膺便用枳椇子与葛花，以解幼儿之酒毒，一日服二三次，即得恢复。

从此案来看，优秀的医家必然得同时是位明察秋毫的“侦探家”。