胁痛

两胁为足厥阴、足少阳经循行所过，故胁肋疼痛多与肝胆疾患有关。《灵枢•五邪》篇曰：“邪在肝，则两胁中痛。”《素问•缪刺论》曰：“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息。”

《金匮要略•五脏风寒积聚病脉证并治》篇称“胁下痛”，《丹台玉案》称“季肋痛”，《杂病广要》称“胠胁肋痛”，皆属胁痛范畴。

常见证候

邪入少阳胁痛：胁痛，往来塞热，胸胁苦满，口苦，咽干，目眩，耳聋，不欲饮食，心烦喜呕，舌苔白滑，脉弦。

痰饮内阻胁痛：悬饮，胸肋胀痛，咳唾、转侧、呼吸时疼痛加重，气短息促，苔白，脉沉弦或沉滑。

肝郁气滞胁痛：胁痛以胀痛为主，痛无定处，疼痛每随情志的变化而增减，胸闷不舒，善太息，脘腹胀痛，饮食减少，舌苔薄，脉象弦。

瘀血阻络胁痛：胁痛如刺，痛有定处，入夜尤甚，胁肋下或有积块，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。

肝胆湿热胁痛：胁肋胀痛，口苦心烦，胸闷纳呆，恶心呕吐，目赤或黄疸，小溲黄，舌苔黄腻，脉弦滑。

肝阴虚胁痛：胁肋隐痛，其痛悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头目眩晕，或两目昏花，视物不清，舌红少苔，脉弦细而数。

鉴别分析

邪入少阳胁痛与痰饮内阻胁痛：两证一为表证，一为里证。邪犯少阳胁痛，其发病原因有二：一为风寒之邪直犯少阳经，二为由太阳传入少阳所致。少阳经脉布于两胁，寒邪外袭，少阳经气不利，邪居半表半里。《伤寒论•辨太阳病脉证并治第六》：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬……”其辨证要点为胁痛、胸胁苦满、往来寒热。痰饮内阻胁痛，多因中阳素虚，复加外感寒湿，或为饮食劳伤，而使肺失通调，脾运转输无权，肾的蒸化失司，三者互为影响，水饮稽留，流注胁间，气机升降失调，故胸胁疼痛。《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”胁痛为悬饮的主要症状之一。其辨证要点有胸胁痛，气短息促，咳唾、转侧、呼吸时胁痛加重。邪入少阳胁痛治宜和解少阳，方选小柴胡汤加减。痰饮内阻胁痛治宜攻逐水饮，方选葶苈大枣泻肺汤、香附旋覆花汤，身体壮实者可用十枣汤。

肝郁气滞胁痛与瘀血阻络胁痛：二证皆为实证，一为气郁，一为血瘀。肝郁气滞胁痛，因情志不舒或暴怒伤肝，肝失条达，疏泄失职，而致肝气郁结。《证治汇补•胁痛》曰：“因暴怒伤触，悲哀气结。”肝居胁下，其经脉布于两胁，气机郁结阻于胁络，则胁肋胀痛，其疼痛随情志的变化而有所增减。而瘀血阻络胁痛，多因平素有肝气不舒或肝气郁结，病久入络，血流不畅，则瘀血停着。《临证指南医案•胁痛》篇曰：“经主气，络主血，久病血瘀。”胁络痹阻，则胸胁刺痛，固定不移。所以，二证可以从病之在气在血，疼痛性质，部位作为临床的鉴别要点。肝气郁滞胁痛以胀痛为主，疼痛游走不定，倏聚倏散，或见胸闷，善太息，情怀抑郁不舒等肝气郁结的症状；血瘀阻络胁痛，多为刺痛，痛有定处，或见积块，舌质紫黯有瘀斑等瘀血的症状。气滞与血瘀可以同时并存，《临证指南医案•胁痛》曰：“久病在络，气血皆窒。”亦可以先后出现，也可有所侧重，如果胀过于痛，多偏气郁，如痛过于胀，多属血瘀。肝气郁滞胁痛治疗以疏肝理气散结为主，宜柴胡疏肝散加减，胁痛甚者加青皮、白芥子、郁金。瘀血阻络胁痛，治以活血化瘀通络为主，方选膈下逐瘀汤，或复元活血汤。

肝胆湿热胁痛与肝阴虚胁痛：一为实热证，一为阴虚证。肝胆湿热胁痛，多因湿热外侵或饮食不节，脾失健运，则生内湿，湿从热化，侵及肝胆，使肝胆失去疏泄条达之功，而引起胁痛。《杂病源流犀烛》：“胠胁肋痛，肝经病也，盖肝与胆二经之脉，布胁肋，肝火盛，木气实，故流于胠胁肋间而作痛。”而肝阴虚胁痛，或因肝郁化火伤阴，或由肾阴不足波及肝阴，或因血虚不能养肝，肝阴不足，肝络失于濡养则导致胁肋隐隐作痛。《景岳全书•胁痛》篇曰：“内伤虚损，胁肋疼痛者，凡房劳过度，肾虚羸弱之人，多有胸胁间隐隐作痛、此肝肾精虚。”辨证要点：肝胆湿热胁痛，临床多见胁痛剧烈，胸闷纳呆，小便黄赤，舌苔黄腻，脉弦滑或弦数；肝阴虚胁痛为胁肋隐痛，其痛悠悠不休，舌红少苔、脉弦细而数。或见有阴虚内热，或阴虚阳亢（口干咽燥、面部烘热、颧红、心中烦热、头眩耳鸣、视物昏花等）的症状。肝胆湿热胁痛治以清热利湿为主，常用龙胆泻肝汤。肝阴虚胁痛以养阴柔肝法，宜用一贯煎为主方。

胁痛一症，病因有外感、内伤之分，病证有虚实之辨，病位有气血之别。病变虽在肝胆，病机主要责之气、血两端。如《景岳全书•胁痛》云：“血积有形而不移，或坚硬而拒按；气痛流行而无迹，或倏聚而倏散；若食积痰饮皆属有形之证，第详察其所因，自可辨识。”治疗时根据“通则不痛”的原则，祛除病邪，调畅气血，则自能取效。

《景岳全书•胁痛》：“胁痛之病本属肝胆二经、以二经之脉皆循胁肋故也，然而心肺脾胃肾与膀胱亦皆有胁痛之病，此非诸经皆有此证，但以邪在诸经，气逆不解，必以次相传，延及少阳厥阴，乃致胁肋疼痛。故凡以焦劳忧虑而致胁痛者，此心肺之所传也；以饮食劳倦而致胁痛者，此脾胃之所传也；以色欲内伤，水道壅闭而致胁痛者，此肾与膀胱之所传也。传至本经则无非肝胆之病矣。”

《证治汇补•胁痛》：“因暴怒伤触，悲哀气结，饮食过度，风冷外侵，跌仆伤形，叫呼伤气，或痰积流注，或瘀血相搏，皆能为痛。至于湿热郁火，劳役房色而病者、间亦有之。”

《临证指南医案•胁痛》：“杂证胁痛，皆属厥阴肝经，以肝脉布于胁肋，故仲景旋覆花汤、河间金铃子散，及先生辛温通络、甘缓理虚、温柔通补、辛泄宣瘀等法，皆治肝著胁痛之剂，可谓曲尽病情，诸法毕备矣。然其症有虚有实，有寒有热，不可概论，苟能因此扩充，再加详审，则临证自有据矣。”