“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”。张仲景所说的温病，是指伏气温病，应该主要是指那些热性的传染病或严重的感染性疾病。近年来，随着免疫接种的出现，传染性疾病目前已经得到良好的控制，我们日常已经很少见到了，即便是有，也去了传染病院，非相关人员极难接触到。另外，随着我们生活环境的不断改善及抗生素的不断升级换代，严重的细菌感染已经大大减少了。所以，张仲景时代所提到的“温病”，我们可能不大能看到了。但这一条条文对我们今天的临床仍旧具有十分良好的指导作用。

张仲景强调伏气为病，不管伏气来源如何，就其本质而言，就是体内素有蕴热。只要是体内素有蕴热，就有可能会诱发“温病”。我们现在看一下在儿科杂病中，体内素有蕴热在辨证中有什么样的意义。我们来看二个病例。

病例一   反复化脓性扁桃体炎

沈某某，男，4岁，门诊号：421749 （桐君堂）2016年9月17日  11：00

该患儿于2年前，因反复化脓性扁桃体炎，曾来诊，经用中药调理后，近2年情况尚可，或有感冒，但化扁没太发作。今年4月份开始，化脓性扁桃体炎再次反复发作，最多两个月发作三次，今天又发热，故来诊。

今日发热，体温最高38.9℃，不怕冷，没有汗。一直以来都食欲旺盛，什么都想吃，也不偏食，蔬菜也吃，特别喜欢吃凉的。平时怕热很明显，出汗也比较多，但昨天发热后，出汗不是太多，偶尔或有点汗。近几个月睡眠不宁甚，翻来覆去，但不醒。平素有便秘病史。大便一直都干燥，稍粗大，1-2天1次，便出困难。该患儿化脓性扁桃体炎的发病极具特色，每次一发热，扁桃体肯定已经化脓了，发展速度极快。每次发热都是39℃以上，一般要静滴抗生素3－5天后才能退热。

查体：咽充血，扁桃体II度肿大，左侧可见一小化脓点。舌稍红，苔薄白而欠润，脉浮数稍有力。

血常规：白细胞，11*1012/L，CRP 17mg/L。

处方：麻黄6g   荆芥10g  葛根30g 生石膏45g  知母10g  赤芍10g 莱菔子20g  生大黄2g  颗粒剂，4付。

另，头孢家中自备。

嘱患者当天吃1－2付，汗出热退为止。首剂用生大黄一次，第二付减去生大黄。如二付后，无汗，停后服，可能是药不对症。

2016年9月18日  7：00（第二天）

昨日下午1:30服药1付，没出汗，因服药后睡了一觉，所以没有及时吃第二付。到了下午17:30，醒来后，又吃了1付，身上有少许汗，不多，体温大致在38.8℃左右，发热持续，但也未再升高。这时，家长感觉到孩子周身有热气向外蒸腾，并且这种感觉十分明显。（因为家长以前在我这里用过药，对我的用药情况十分了解，他认为这种情况下，热应该能退下来，所以就安心在家观察。）孩子服用中药后，一直放屁，臭。但一直未大便。晚上22:30，汗出开始逐渐增多，持续约1小时，身热渐退。再之后，出汗减少，体温又升高了。过一会儿，又出汗了，然后体温下降。之后，汗出又减少，再发热。如此反复数次，持续至后半夜。今晨醒来时，汗出稍畅，体温37.5度。今晨7:00大便1次，前面的稍微干燥，后面的正常，排便顺畅，量不是太多，但气味比较臭。

现症：7点来诊，患儿精神好，无不适， 咽不痛，咽也不红，陈旧性扁桃体II度肿大，化脓灶扩大，脓点较前稍增大。昨日不渴，今日口渴多饮。

现在，我们回过头来，把前面的病例分析一下。

四诊摘要：发热1天，体温最高38.9℃，不怕冷，无汗。平素食欲旺盛，喜冷饮。很怕热，出汗多。睡卧不宁。大便干燥。反复化扁史。近期发作频繁。高热为主，发病速度极快。

病因病机分析：发热，不恶寒，无汗。此为外邪闭表。“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”。该患无口渴，但平素有胃热，也是一样的意义。根据以上，这个病的定位肯定不是太阳风寒，也不是太阳中风，而是太阳温病。

该患素有胃热，表现为食欲旺盛，口渴，喜冷饮。肠有积热，故大便干燥。每次发病，均是高热，且迅速出现化扁，说明体内蕴热迅速化腐成脓。为什么会发病如此迅速呢？因为本身就有蕴热不解，如果毛孔是打开的，通过汗出这一渠道，热尚有外透之机。一旦外邪闭表，蕴热就会进一步郁积，得不到外泄，那么，火性上炎，因为火毒炽盛 ，故出现化扁。因为每次静滴抗生素，只能解决了当时的问题，内热的情况一直没有得到解决。由于内热迫津外泄，令表卫不固，汗出多，毛孔张开，更易受邪，故反复感染，化脓性扁桃体炎反复发作。

 所以，这个病的治疗，首先，要清楚它是一个反复发作的疾病。既然是反复发作，一定有其内在的根源。就这个病而言，反复的根源是素有蕴热，热的根源是胃热肠也热。如果内热不解除，这个循环就不会结束。当然，在发病期的时候，如果单单地清里热是不够的，还必须要透邪外解，让内热有外透之机。更何况该患儿尚有表证，故解表药必须合理地使用。等病情稳定后，再行清理肠胃，直至正常。

用药分析：目前病机特点是外邪郁闭，里热炽盛，热毒肉腐成脓。故治疗当外以透表，内以清阳明热。清热分二个方面进行，一是清热透解，通过透表，使热邪外达，一是通腑泻热。透表用麻黄、荆芥、葛根，清热用石膏、知母、赤芍，通便用生大黄、莱菔子。

回顾分析：该患儿当天用药二剂，于第二天早晨热退，历时大约18小时，最终汗出热退，效果还可以。但在具体用药中，存在不足。我们看一下家长的描述，服用二付药后，并没有汗出热退，而是汗出不畅，时有时无，所以，体温也时高时低。这说明什么问题呢？说明有郁滞，导致汗出不畅，所以，热邪外透也就不畅。为什么不畅呢？因为大便不通，肠道的热没有出路。所以，回头看，本处方中，生大黄的用量过于保守，如果用到3克，有可能会很快通便，通便后，可能会汗出热退。

本患儿4岁，当天下午，共用麻黄12g，石膏90g，才得以清热。对于4岁的孩子而言，药量似乎是重了一些，但对于如此里热炽盛的患儿而言，这个量实在是需要的。古人云：“治外感如将，治内伤如相”，对于这种来势迅猛的疾病，如不及时采用有效的治疗措施，迟则生变，后面的治疗难度会更大。

需要说明的是，这个患儿合并使用了口服头孢。因为化脓性扁桃体炎中链球菌感染的可能性大，服用头孢的主要目的是对抗链球菌感染，减少或避免继发性免疫反应所引起的风湿热及急性肾小球肾炎的可能。

病例二   急性荨麻疹           

谭某某，男，8岁。表妹的孩子。2015年9月29日就诊。

于9月28日21：00来电话，当天早晨孩子全身突然出现荨麻疹，情况比较重，上午在当地卫生院静滴地塞米松（用量不详），效果不太明显。至晚上，前症明显加重。故来电问询，该如何处理。因地域较远，故要求微信发照片过来。

从照片来看，孩子口唇红肿十分明显。全身可见较为密集的荨麻疹，色红，突出于皮肤表面，以臀部最为密集。又问询了一些情况，这些皮疹稍痒，不甚。皮疹局部发烫。双手肿胀明显，不能握紧。

这个孩子平素体质好，不太感冒。喜肉食，蔬菜很少吃，平时手掌发红，口唇也稍红。平素大便干燥，2－3天1次，便出稍有困难，大便臭。昨天及今天均未大便。平素少汗或无汗，现无汗。精神软，欲睡（孩子每次感冒都容易出现欲睡、精神软）。近日无发热、流涕、咽痛等。

处方如下：        麻黄9g       苏叶20g  荆芥12g    炙甘草6g    葛根30g    生石膏30g（先煎）  生大黄3g（后下）          4付。

以上均为当地中药饮片。嘱当晚服用二剂。

至晨起，皮疹明显减少，但大便未解，汗出无，精神状态仍较差。上午再服中药一剂，于上午解大便一次，不稀，量多，臭味较重，解大便后，精神稍好，皮疹大量减少，皮肤近于正常，手肿开始消退，手能握紧，口唇红肿减轻。中午后出去散步一会儿。于下午再服中药一付，症状近失，从照片看，皮色正常，开始正常饮食，精神如常。

当天下午外出玩一会儿，晚上开始高高兴兴地写作业。但后面，大便一直未再解，一直也没有明显的汗出。最后一次回访是发病的第二天下午6点。

急性荨麻疹在儿科比较多见，一般都在皮肤科就诊，故接触机会不是太多。这么严重的荨麻疹常规治疗是需要使用激素的，而且没有三天五天未必能得到痊愈。

在这之后，我在门诊又遇上一个和这个孩子一样的病例，也用同样的办法进行了治疗，效果也不错。

这个病例的疗效，让我十分吃惊。因为。这之前，我并不知道这个病能这么容易治好。所以，当时也没有要求患儿家长给我留下有前后对比意义的图片，这是一大憾事。接下来，我们还是分析一下这个病例吧。

四诊摘要：患儿，8岁，出现皮疹一天，全身突然出现较为密集的红色丘疹，以臀部最为密集，皮疹突出皮肤表面，色红，皮疹局部发烫，口唇红肿，手肿胀，皮疹稍痒，不甚。平素手掌红，口唇稍红。平素大便干燥，大便臭，近2天未大便。无发热，无汗出，无鼻塞流涕等。

病因病机分析：这个孩子平素因过食肉类，故素有内热，平时大便干燥，大便臭，口唇红，手掌红。虽有内热，但并未发病。此次发病，可能是受凉所致。寒邪闭拒毛孔，里热发不出来，邪无出路，郁于皮表，故表现为密集的皮疹，又红，又热，热邪有欲外透之势。再加之大便不通，阳明之热不能下降，故热势极为严重。本病的病机，素有阳明内热，为外感寒邪引发。寒邪闭表，致郁热内闭。故仿麻杏石甘汤，外以透表，内以清阳明之热，同时泻腑通便。

用药分析：用麻黄、苏叶、荆芥、葛根以透表，以石膏清阳明之热，以大黄泻下通便。用炙甘草守中。观察19小时，荨麻疹全愈，至今未再发。不足一天时间，用麻黄总量是36克，但患儿自始至终，只能看到皮疹消退，但一直没有出汗。生大黄用了12克，仅大便一次，且不稀，但大便排出后，症状迅速缓解。石膏用了120克，并未伤胃，病好了，孩子的食欲也很好，未出现腹痛等其他不适。通过以上的疗效来看，当初的判断是对的。

回顾分析：本例用药是严重超量。这也是一个病情比较严重的患儿。既便是这么大的量，都没有出现汗多，大便稀，也可见其内热之严重程度了。这种用药虽然有效，但不适合推广使用，因为有风险。即便这是我的亲戚，在整个用药过程中，也是全程监控的，因为最初没想用这么大量的药，这也是要考虑风险的。

总结：通过这二个病例，希望大家能够进一步理解“太阳温病”的含义。“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”。之所以能发为“温病”，原因很简单，是内有蕴热所致。这个蕴热多在阳明。本组病例中的蕴热与张仲景的“伏气”存在很大的不同，张仲景的伏气是寒邪化热，而这二例的蕴热，则是食积内热。但最终发病的结果是一样的。

素有食积内热，平时并不一定会有什么大碍，但是一旦发病，病情将会十分严重，这二个孩子都是这个特点。这样的病，在治疗时，一定要注意尽快清除体内蕴热，而且剂量一定与病情呈正相关。同时要注意，一边清一边透，如此才能得愈。

 以上二例病例是否真的是“太阳温病”，可能会有争议。但这个并不重要，关键是这二个病例展示了“太阳温病”的发病特点，并用清透的方法取得了疗效，这才是大家需要借鉴的。