董右

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十一月卅日

病起冷雨发疟，截早，痞成疟母，胸闷，脚䐜，姅事迟期，脉细舌滑，殊不易愈。

川楝子二钱 广木香八分

生杭芍二钱 台乌药钱半

炒柴胡四分 生玄胡钱半

当归全二钱 益母草钱半

炮姜炭五分 鸡血藤三钱

炒橘核钱半 苏木屑

九香虫七只（打）

生打干地鳖虫五只

自加青葱管五寸

另 金匮鳖甲煎丸一钱 分二次吞

处方记录的是一位20岁女性患者于十一月三十日来就诊的情况，张先生根据其症状诊断为疟母，推测其发病原因是受了冷雨之后发疟，而前医过早地应用了截疟药，以致邪不能外出，进而形成疟母。同时伴有胸闷、脚部肿胀、月经延迟。由于疟母已成，按之有形，故不易愈。

疟之一病，古已有载，《内经》论之颇详，专列有《疟论》、《刺疟》两篇，今择其大意简而言之:

《内经》言疟生于风，其始发也，起于毫毛，先作寒战，寒去则发热，发作有时，或一日一作，或间日一作，或三日一作。

其发病原因有因夏伤于暑，热气盛，邪气藏于皮肤之内，肠胃之外者；有因汗出遇风或洗浴后水气舍于皮肤之内，与卫气并居者。卫气昼行于阳，夜行于阴，与邪气相会则发作。两日一发是因邪气深藏，与卫气相会的时间就较长。

《内经》还把疟疾分为寒疟、温疟、瘅疟，寒疟是因先伤于寒后伤于风，寒为阴邪，风为阳邪，故先寒后热；温疟先伤于风，后伤于寒，故先热后寒；瘅疟但热不寒，手足热而欲呕，是因肺素有热，气盛于身，中气实而不外泄，因腠理开，风寒舍于皮肤之内，分肉之间而发。此处可以看到病因与症状与诊断之间的联系，伤邪有先后，则寒热有先后，则有不同命名。

在治疗的时机上，认为“方其盛时，必毁；因其衰也，事必大昌”、“无刺熇熇之热，无刺漉漉之汗”，要在邪气衰弱时乘胜追击。

《刺疟》篇则专门论述用针刺治疗疟病的具体方法。

《神农本草经》在“恒山”条文下记载了恒山（旧作常山）可以治疗“温疟”。《金匮要略》专有《疟疾脉证并治》篇，载有蜀漆治疟，并补充了疟母，“师曰：此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸”，篇中记载鳖甲煎丸、白虎加桂枝汤、蜀漆散、牡蛎汤、柴胡去半夏加栝蒌汤、柴胡姜桂汤等方均可用以治疟。《肘后备急方》提出了瘴疟的名称，并最先采用青蒿治疟。《诸病源候论》提出间白疟名称，补充劳疟一证。《千金要方》除制订以常山、蜀漆为主的截疟诸方外，还用马鞭草治疟。可见在中医里，青蒿并非治疗疟疾的唯一选择，在费伯雄看来，有些截疟之方甚至并“非正法”。

费伯雄在《医方论》卷四“常山饮”（常山、草果、槟榔、知母、贝母、乌梅、姜、枣）下有言“疟不可截，用此方者，每贻后患，大率邪伏于内，脾气受伤，致成胀满者多矣”。评“截疟七宝饮”（常山、草果、槟榔、青皮、浓朴、陈皮、甘草），亦言“较前方之用知母、乌梅者稍可，然亦非正法也”。

喻嘉言《医门法律》中亦有《疟证论》一篇，评述了在其以前历代医家对疟的认识，并提出“律三条”，可为临床棒喝：一者，凡治疟，不求邪之所在，辄行大汗大下，伤人正气者，医之罪也。疟邪在于半表半里，故有寒有热，若大汗以伤其表，大下以伤其里，是药反增疟矣。倘疟邪伏而未尽，药过再发，更将何法以处之？二者，凡用吐法，妄施恶劣之药，并各种丸药，伤人脏腑者，医之罪也。吐法，止可用清芬之气，透入经络，引出疟邪。三者，凡用截疟之法，不俟疟势稍衰，辄求速止者，医之罪也。截者，堵截也。兵精饷足，寇至方可堵截。若兵微城孤，不可截也。在壮盛之体，三四发后，疟势少减，可以截之。其虚弱之人，始终不可截也。误截因致腹胀者，每多坏事。”其中对截疟之法的比喻可谓形象。

张山雷认为“疟之发作，即其病之外达，疟之休止，即其病之内伏”，“治疟首贵开泄宣化，便达于外，不可遏邪强截，使伏于中”，“必须随机应变。为湿、为痰、为食、为积、为寒、为热、为虚、为实，各有主治，非可概用仲景之小柴胡法也”，“彼俗医止知乌梅、儿茶，妄求截止者，岂非病家九世之仇?”误治之为害，如王孟英所言“世但知治疟不善有三患：邪留肝络则为疟母，戕及脾元则为疟鼓，耗乎肾阴则为疟劳”。

明了以上诸家对疟病原理之论述，则读本方始能无惑。患者二十岁女性，脉细，可知体非强健，因受冷雨发疟，其症状可见往来寒热、发作有时，病在少阳，当以和解。体弱之躯，不耐前医强行截疟，药过病所，反伤正气，日久延为疟母。疟母者，已结为癥瘕矣。其结应在胁下，足厥阴肝经之所过也。

方中川楝、玄胡为金铃子散组成，川楝苦寒，清肝泻热，玄胡辛温，行气止痛，此案虽未言痛症，然有形疟母滞于经络，气血不通，或有疼痛不舒之感。橘核之苦温，与木香、乌药辛温同用，共以入肝络而行气散结。柴胡一味，张山雷先生曾有专门论述，认为柴胡“味苦而气寒，性质轻清，以升腾为用”，其功用“止有二层，一为邪实，则外邪之在半表半里者，引而出之，使还于表，而寒邪自散；一为正虚，则清气之陷于阴分者，举而升之，使返其宅，而中气自振。”至于肝络不疏一证“实皆阳气不宣，木失条达”所致，于治疗剂中，“加少许柴胡，以为佐使而作向导，奏效甚捷”。此案中柴胡仅用四分，当为佐使向导之用也。

以上诸药乃从气分论治，此外尚有行血诸药。苏木辛咸而微凉，咸主入血，又能软坚，辛能走散，败浊瘀积之血行，主入心、肝、脾、胃经，颜德馨教授治疗心之血瘀证亦喜用之。当归、白芍、鸡血藤养血活血，既照顾患者体弱之躯，又破有形之血滞。炮姜辛而大热，热则能温通血脉，又能除沉寒，此案患者有受冷雨经历，且当前舌象见滑，脉细，或为虚寒之体质，又有月事迟期之症，故此处用之恰宜，炒炭用又能防活血太过而耗伤血气。

九香虫、地鳖虫为虫类药，叶天士辛咸通络法用之，所谓“飞者升，走者降，灵运迅速”，功专“追拔沉混气血之邪”、“搜剔络中混处之邪”。其它尚有辛香通络、辛润通络诸法。本方青葱管亦为通络之品，旋复花汤、通窍活血汤中用之。

患者疟母、月事迟期、胸闷症状均与邪留肝络、气滞血瘀有关，以上诸药入肝经血络而行气活血破积，用之当能见效。此外尚有脚部肿胀一症，或因受冷雨寒湿在下或因血不利则为水，加以益母草行血利水，血水同治，为治疗下肢水肿之常用药。另嘱金匮鳖甲煎丸吞服，为治疟母之正法也。

反思本案，乃因发疟截早而成疟母，医之过也。因此颜新老师特别嘱咐，用药当详辨何病何证，是何原理，当下见证寒热虚实如何，理明则路清，用药方不至于铸成大错。万不能逞一时之快，一味求其症状速解，而不顾后续之反应，药邪遗留之祸害。

张山雷亦有言“百病初起，多非大症，果能于初起时治之得法，虽有大病，亦能化大为小，而小病何致酿成大病，则医者之能事毕矣。虚实两层，洵是要诀，寿颐则谓‘寒热真假’字，亦要认得清楚。能于此六字识得精、辨得透，然后选方用药，头头是道。故治病非定方之难，惟认证为难。如其认证不清，自己心中已自觉辘轳无定，直是一药都写不出，势必杂凑数味借以塞责，则方不成方，病何能应?然而为医者人多于鲫，其能分别此六字者果有几人?”

如何方能识理毕真、认证确当？张山雷认为“半在读书，立其根柢，亦半在阅历，广其见闻，而尤必于临证时细心研求，复诊时一一探究其成绩，何者桴应，何者变爻，渐渐炉火纯青，方能隔垣洞见。是之谓真经验，是之谓真功夫。万不可徒读父书，师心自用，否则笃信好古，守死善道，方药虽好，病症却非，医者方以为无上妙法，而病不对药，反是病人之自误矣。况乎旧籍纷纭，无奇不有，杀人捷诀，亦何莫非古人已往之陈言耶。”

医虽小道，司命在焉。临证读书，吾辈任重而道远。