李配富：读书感悟

求道

时间：2025-04-13

一、立足经典，兼融诸家，博采众长

礼记云：“医不三世，不服其药”，医圣张仲景自序云：“勤求古训，博采众方”，药王孙思邈亦曰：“学者必须博极医源，精勤不倦”。可见，要学好中医，继承中医，对中医经典的学习尤为重要。每一部中医经典不但是同时期中医药学的集大成之作，而且对后世中医的理论和临床有深远的影响。因此，要提高中医理论水平，必须以《黄帝内经》、《神农本草经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》等经典著作为理论和临床基础；而立足经典首先要从熟悉经典原文入手，所谓“书读百遍，其义自见”，如果对原文都不熟，就根本谈不上对“经典”更深的理解和熟练的应用。

然而，真正从掌握到灵活运用，对“经典”原文的熟悉只是最基本的要求，只有深入钻研，兼融各家学说，吸取古今诸家对“经典”的临床应用和理论发挥，博采众家之长，举一反三，通过理论与临床实践紧密结合，才能融会贯通，得其精髓而有所造诣。至于其它历代诸家的名著，如《脾胃论》、《王孟英医案》、《医林改错》、《伤寒来苏集》等，大多是在经典著作的基础上充实、提高而发展起来的，都应认真研读，吸取其精华而应用于临床。

中医的精髓是“辨证论治”，但在临床上不可生搬硬套，必须因人、因时、因地、因病而灵活选方遣药，方可获得满意的临床疗效。所以“经典”虽然是基础，但实践方能出真知，活用才能得精髓。历代卓有成就的医家，既是勤求古训、博采众长的优秀传承者，又是理论与实践相结合的创新者，更是一个善读者。

二、病史详尽，诊察仔细，辨识准确

在熟悉、掌握“经典”之后，还应选择与临床需要相应的书籍，更深入、更广泛地再学习，吸取和消化前人的经验，为己所用。同时，掌握中医基础理论和中医基本技能也是很重要的，尤其是中医基本技能，是中医理论应用于临床的重要手段，所谓“熟读王叔和，不如临证多”，“纸上得来终觉浅, 绝知此事要躬行”，没有扎实的中医基本功，一切理论只能停留在书本上。因此，只有通过不断的临床来检验中医理论、发展中医理论，才能“温故而知新”。

在中医基本技能中，病史的采集是一个重要环节，要做到追根溯源、详尽不漏。因为某一个特殊的症候有可能正是主要病机所在，正是治疗的关键点；在注重采集中医病史的同时，也要注重西医病史的采集。只有收集的病史资料越详尽，临床诊断的准确性才能越高，误诊漏诊的可能性才能越低。例如，癌症是一类波及全身而在局部有突出表现的疾病，许多癌症病人同时还伴有其它多种疾病。传统中医因本身不具备现代诊断技术，不能区分良恶性肿瘤，所以，在运用中医药治疗癌症时，首先必须借助现代医学的检查手段，明确不同癌症的细胞病理学分类，了解诊断后的病情变化和西医治疗情况，再结合中医病史的采集及刻诊时的舌脉等症候，从而形成完备的病史资料，为进一步的辨证论治打下基础。

病史采集完成之后，对每个病人、每个疾病、每个症候都应当进行全面、系统、仔细地分析诊察。例如对高血压患者，不仅要察明是否有头昏耳鸣、头胀痛等症候，还应察明是否有五心烦热、颜面潮红、性急易怒、口干口苦、舌红苔薄黄、脉细弦等症候，如果这些症候都具备，那么就可辨证为“阴虚阳亢”之证了。

仔细地诊察之后，还要对各种症候予以准确的辨识。清代名医郑钦安在《医理真传》序中说“医学一途，不难于用药，而难于识症”。例如，对“恶寒发热”之症候的分辨：恶寒重发热轻是外感风寒的特征，而恶寒轻发热重则是外感风热的特征；但寒不热，多属虚寒证；但热不寒，多见于风寒入里化热，或阳明里实的实热证；寒热往来是指恶寒与发热交替出现，是半表半里的少阳证等等。

三、分析病机，知常达变，清晰透彻

在临床实践中，大多数疾病的病情是复杂多变的，尤其是疑难杂证，往往是寒热并存、虚实夹杂、真假相兼；许多病人，同时存在多种疾病、具有多个证型，其病因病机的变化也是极为复杂的。由于疾病正邪盛衰与消长的虚实变化，不仅可以产生单纯的或虚或实的病机变化，而且在某些复杂的疾病发展过程中，还会出现虚实寒热之间多种变化。但是不管疾病千变万化，总有与之相对应的病因病机，临床上只要抓住了病因病机的准确变化，就能做到执简驭繁，一击而中。在分析病因病机时，尽量用一个病机解释一系列症候，既要注意“间者并行”，又要注意“独处藏奸”，不要被假象所惑，只有这样，才能做到知常达变、清晰透彻，从而把握疾病变化过程的本质。

掌握分析病机的高水平能力，除了立足临床、勤于思考外，还应广泛阅读历代医籍，尤其是名家的医案医话。“医案”是中医临床实践的真实记录，是理法方药综合应用的具体体现。自古以来，医家本人积累和总结诊疗经验，多是通过医案的形式而记录下来的，其中有成功的经验，也有失败的教训，而学医者通过对医案的学习，可以开阔思路，增长见闻，避免在临床上走弯路。近代名医秦伯未在编纂《清代名医医案精华》的自序中谓：“合病理、治病于一，而融会贯通。卓然成一家言，为后世法者，厥惟医案。”章太炎对中医医案作过如此的评价：“中医之成绩，医案最著，名家工巧，悉萃于是。学者要想寻求前人心得，钻研医案可收事半功倍之效。”二人皆认为医案是中医理论和实践的高度结合，是中医著述中最有临床价值的重要内容。“他山之石，可以攻玉”，医案中多有各大医家对病因病机的精妙论述，许多论述甚至可以作为习医者分析病因病机，知常达变的范本。因此，要成为中医大家，对医案的研习也是必由之路。

四、辨证论治，立法选方，一线贯通

疾病种类繁多，证型复杂，当一个病人同时患有几种疾病时，常常同时表现出几个不同的证型，又往往寒热并存，虚实夹杂。针对不同证型的治疗，古今演绎的方药，更是无计其数，可谓证多、理多、法多、方多，面对如此众多的可变或不可变因素，“辨证论治”的重要性、有效性、先进性就充分体现出来。

“辨证论治”是中医临床的重要手段，也是中医“原创”的“核心技术”。在临床上根据病人的新病与旧病、急性病与慢性病、主证与兼证、表证与里证，以及治疗能获速效或需缓图等，区别对待，分别处理；在治疗中应当首先针对病人最痛苦、收效最快的病情作为治疗方向，以遏制疾病向坏的方向发展，使临床治疗初见成效。

在辨证论治的过程中，对每一个病人、每一种疾病、每一个症候，都力争做到辨证准确，论治有据，把“八纲辨证”、“六经辨证”、“卫气营血辨证”、“三焦辨证”、“脏腑辨证”等辨证方法有机的结合起来，提炼出患者的主要病因病机，确定治疗的大法，做到据证立法，以法选方，灵活遣药，使“理法方药”一线贯通，把“辨证论治”方法运用到极致，临床自能做到游刃有余，效若桴鼓。

五、组方严谨，用药灵活，胆大心细

在临床实践中，要决定是以一个方剂或以多个方剂合用，应当根据不同的疾病、不同的证型，据证立法，以法统方，正所谓“方从法出，法随证立”。以主证立法，根据立法选择主要方剂，而方剂的运用亦需灵活变通。组方既要严谨，又要讲究配伍，或相须相使，或相反相逆，使整个方剂主次分明，层次清楚；对每味药的性味、归经、功效应了如指掌，方能在临床中做到胆大心细，运用自如，加减灵活。孙思邈对此有谓：“胆欲大而心欲小，智欲圆而行欲方”。“胆大”是指诊断要有自信；“心小”是辨证之时需小心谨慎，如临深渊、如履薄冰；“智圆”是指立法处方圆活机变，不得拘泥，须有制病机先的见识；“行方”是指学术上不哗众取宠，立法处方实事求是，有是证，用是方。

如对川、草乌的用量，因地有南北、时有寒暑、人有强弱，为避免中毒，其用量一般从小剂量(3—5克)开始，如无可靠经验，切不可贪功而随意加大剂量；但若能掌握其用药法度，也不必拘泥于常规剂量，可放胆使用，细品《金匮》之“乌头汤”原文，自当会心一笑；在配伍上，川、草乌与甘草、蜂蜜等同用，既不妨碍其发挥作用，又有解毒之功；在用法上，川、草乌均需文火先煎60分钟，口尝不麻之后，再下余药，以策安全。

国学大师王国维先生曾说：古今之成大事业、大学问者，必经历三种境界，“昨夜西风凋碧树，独上高楼，望尽天涯路”，此第一境也；“衣带渐宽终不悔，为伊消得人憔悴”，此第二境也；“众里寻他千百度，蓦然回首，那人却在，灯火阑珊处”，此第三境也。为医者何尝不是如此。或许可以说，我的理论基础皆得之于死背书，而临床成就则得之于活用书，多年来，我读书的最大目的就是为临床服务，而不断的临床成功又使读书成为我最大的乐趣。

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