葶苈子在疑难病中应用举隅（张荣华，丘和明）
笔者近年来在临床中，运用葶苈子治疗疑难病症，获效卓著，兹举案例3则，就正于同道。
慢性风湿性心脏病
郑某，男，58岁，1995年12月25日初诊。
主诉：心慌胸闷半年，加重伴咳喘尿少足肿10天。既往有慢性风湿性心脏病（二尖瓣狭窄并关闭不全）史20多年，因无症状而无系统治疗，半年前有明显的心慌胸闷，活动后加重，容易疲劳，在当地医院诊为风湿活动期，予强心利尿抗风湿治疗，症状稍改善但不稳定。10天前症状再度加重，心慌气促咳嗽，尿少足浮肿，大汗出。
查体：BP 16/10 kPa，P 110次/分，R 28次/分，急性病容，面色黧黑，口唇紫绀，球结膜轻度水肿，颈静脉怒张，胸廓对称，双肺底可闻细湿罗音，HR 125次/分，律不齐，心音强弱不等，心尖部可闻SM IV/6级杂音，DM Ⅲ/6级隆隆样杂音，蛙腹，移浊（+），肝脏右肋下3Fb可及，脾轻度肿大，双下肢指凹征（+），EKG示房颤并心肌劳损。
舌瘀黯滞、苔白滑，脉促涩。
证属心阳不振，水气内停，聚而成饮，饮溢皮下而为水肿；饮邪犯肺，肺失宣降，发为咳喘；平卧助饮滞上，则咳喘加重；饮阻气滞，则胸满腹胀，甚致癥积。急宜治标，泻肺逐饮。
方用葶苈子15g，炙麻黄10g，以水500ml，急煎至200ml，温服，同时用红参30g，炖水少量频服。
2小时后，排尿约500ml，咳喘稍顺。
嘱4个小时后再服前方200ml。
次日复诊，诉尿量增多，心慌咳喘足肿较前减轻，症情稳定，诊脉较前细缓，舌黯淡、苔白。思邪饮仍未全去，减葶苈子至9g，加太子参30g以益气生津，再服3剂，精神大有改观，心平气和，胸宽腹软，足肿已退，唇色红，尿量增。再以益气养心，止咳平喘之剂调理巩固。
邓某，男，68岁，住院号85409，1995年1月9日入院。
主诉：喘咳20余年，加重伴发热3天。既往有慢性支气管炎病史，嗜烟，常咳喘，易感冒。3天前因“受凉”而致喘促，张口抬肩，咳痰粘稠黄白相间，恶寒发热，鼻流清涕。
查体:38.5℃，R:26次/分，咽红（++），肋间隙增宽，双肺可闻湿性罗音，心界不大，HR 86次/分，心音遥远。腹软，肝肋下1Fb可及，肝颈征（+），双下肢指凹征（+），舌红、苔黄略腻，脉浮弦数。胸片示阻塞性肺气肿并感染，肺心病。
证属肺内蕴热，外束风寒。方用麻杏石甘汤宣肺解表，清肺化痰。
服2剂后恶寒退，身热除，唯黄痰仍多，双足肿加重，尿量减少。考虑痰热胶结于肺，肺失通调水道，致水饮内停为患，前方加葶苈子15g泻肺逐水，服3剂后咳止喘平，足肿减，尿量正常。
诊脉弦数，舌仍红苔少，虑其阴津受损，拟沙参麦冬汤养阴润肺，止咳平喘以善其后，同时嘱其慎起居以防感冒，戒烟薰以爽华盖。
胸腔积液(癌性)
周某，女，56岁，住院号87589，1996年4月8日入院。
主诉：左乳肿块1月余，伴渐进性呼吸困难。1个多月前发现左乳1花生米大肿块，未予在意，后渐大如鸡蛋，并左胸中疼痛，呼吸压迫感，活动时症状加剧。发病至今体重减轻5kg。
查体：左腋下3个肿大淋巴结，最大2.5 cm×1.5 cm，质硬，移动差。左乳肿大，皮色不变，左乳头桔皮样变，左乳可及6cm×5cm肿块，边界不清，质硬，轻度触痛，右乳无异常，双侧肺底叩诊实音，未闻及干湿罗音。腹隆移浊（+），肝脾触诊不满意。舌暗苔白，脉略数。B超双侧胸腔积液中量，大量腹水。
活检报告（病理号18982）：左乳腺上方肿块穿刺抽吸物为带血性液体，少许做直接及沉淀物涂片，镜下见癌细胞，较符合浸润性导管癌。
胸水病理报告（19026）：血性胸水沉淀细胞涂片见癌细胞，符合转移性乳腺导管癌细胞。外科会诊认为无手术指征，患者拒绝放疗及化疗。
笔者在维持治疗的同时用中药内服外敷，外敷用药以浙贝母、牡蛎、生大黄等软坚散结类药研粉加辅料敷于肿块上，纱布固定。
内服药物按泻肺逐水为原则。
处方：葶苈子20g，全瓜蒌15g，黄连10g，法半夏、苦杏仁各12g，猪苓、白茅根各30g等为基本方，随证加减。
经治疗4周后，患者气促胸闷症状明显改善，B超示胸腹水均减少，左乳肿块未见明显增大。病情稳定出院。
小结
葶苈子性大寒，味辛苦，归经肺与膀胱，为泻肺之峻剂。
《本经》说：“攻坚逐邪，通利水道”；
《别录》：“下膀胱水，伏留热气，皮间邪水上出，面目浮肿。”
笔者临床应用于疑难病症，尤其是治疗慢性病急性发作属实证者，疗效卓著。现代药理研究认为本品可能含强心甙类物质，具有强心平喘作用。
笔者运用该品于临床有如下3点体会：
一是宜足量，在辨证明确时，不必过虑年老体弱是否受用，最大剂量可用至20g，同时宜注意中病即止或减量；
二是配伍应用，虽单用亦效，但临床变证叠出，宜随证加味，尤宜防其苦寒之过；
三是该味药可制成丸散（复方）备用或常服，或者小量配药水煎服，久用亦无碍。
版权声明：
来源：中医书友会。本文摘自《新中医》（1997）丨作者/张荣华，丘和明
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