辨证是论治的前提，是中医诊断疾病的科学方法。只有辨证正确，才有可能论治正确。《证指南医案》说：“医道在于识证、立法、用方，此为三大关键，一有草率，不堪司命。……然三者之中，识证尤为紧要。……若识证不明，开口动手便错矣。”

纵观许多中医书刊，作者们对治疗经验的介绍，多是如何辨证得天衣无缝、如何与众不同，却极少谈及自己辨证失误的原因和教训。失败乃成功之母。辨证成功的经验固然可取，但辨证失误的教训，更不容忽视。这些教训对今后的临证实践，往往能提供颇有意义的启示和帮助。 临证辨证失误的原因很多，主要与医者的专业素质、思维方式和责任心等因素都有关联。现根据笔者临证失误的一些教训，将常见的失误原因总结如下。

一、四诊不全 

望闻问切四诊是辨证的基础。若四诊不全，常会遗漏重要的症状和体征，导致辨证失误。如，患者罗某，男，10岁，2006年11月27日诊。患儿两腮肿胀伴纳呆、恶心2天，笔者未加细心诊查，即辨证为热毒上雍证，拟柴胡葛根汤2剂。2日后2诊：服药后出现腹痛症状，纳呆、恶心加重，入夜尤甚。此时方知辨证有误。细查：两腮肿胀连及下颌，皮色苍白，触摸无热感，精神萎靡，脘腹软、喜温喜按，手足逆冷，口渴喜热饮，舌淡苔白腻稍滑，脉沉迟乏力。辨证：脾肾虚寒，虚阳上浮。拟理中汤加黄芩（反佐）、肉桂（引火归元）煎服。2剂后痊愈。

二、辨病失误 

病和证从不同角度反映了疾病的特点。二者既有联系，又有区别。有时不同的病可出现相似表现，此时只有正确辨病，才可能正确辨证。如，黄某，男，55岁，2008年8月10日因高热（40℃）伴恶寒、头痛、口渴、恶心呕吐等症状按“感冒”入院。体查：心肺无异常，腹软无压痛，舌红苔黄腻，脉数而弦；白细胞15x109/L，中性粒细胞8.9x109/L，血沉90mm/h。经西医抗炎输液及中药清热解表等配合治疗3天，病情不见好转，且近2天出现有谵语表象。会诊时考虑到时值肠道传染病高发季节，所以主张检验大便常规，结果有脓细胞（++++）、红细胞（+++）出现，遂拟诊为“中毒性细菌性痢疾”，中医辨病为“疫毒痢”。处方以白头翁汤合芍药汤加减。1剂后诸症均减，又服3剂，诸症基本消失，血及大便常规均正常。

三、不识假象 

病证有时机理比较复杂，变换多端，阳证似阴，阴证似阳，虚证似实，实证似虚，真寒假热，真热假寒，真假难辨。若不加分析，不辨真伪，很容易被假象迷惑，导致辨证失误。兹举一例。患者黄某，男，49岁，2007年4月15日诊。自述半月前过食后，出现纳呆、乏力、眩晕、泄泻等症，曾按脾胃气虚证拟补中益气汤、参苓白术散等调治不效。患者平素身体较好。其脉弦细有力，舌苔薄黄，腹据按等。前者误实为虚，造成误治。笔者拟保和汤和小承气汤加减，2剂而愈。

四、拘于西医诊断 

随着中西医结合的深入发展，西医诊断与中医辨证结合取得了一定的成绩。但是，有些人片面地把西医诊断作为辨证依据，见炎症即辨为热毒，见高血压即辨为肝阳上亢，等等。这样势必导致辨治失误。如，患者毛某，男，50岁，2006年10月15日来诊。患高血压病15年之久，经常眩晕、头痛、乏力等。曾在多家大小医院诊治，效果欠佳。近年来，血压在170/120mmhg上下波动。笔者未加详细诊查，遂按肝阳上亢证拟天麻钩藤饮方。患者服药2剂后，眩晕、头痛加重，血压190/130mmg，又增面目浮肿一症。自此，笔者方知辨证有误。经仔细审查，症见眩晕、头空痛、多梦易醒、心悸健忘、肢倦神疲、饮食无味、面色无华、舌淡苔薄白、脉细弱等，辨为心脾两虚证。拟归脾汤加减，连服30剂后，诸症明显减轻，血压140/90mmg。

临证失误不只上述四种情况，还有许多未谈到的情况。所以，临证只有认真辨病和辨证，才能减少临证失误的机会。