重剂麻黄退高热（周岁锋）
王某，女， 36岁。
因“发热恶寒伴头晕头痛10余天，加重3天”于2023年3月25日入院。患者10余日前散步吹风后出现发热恶寒，无汗，头晕头痛，口干口苦，曾于外院就诊，予口服中药后病情好转，具体不详。3日前患者突发高热40.5℃，呕吐1次，头晕头痛，身体困倦疼痛，遂由急诊拟“发热查因”收入院。入院症见：患者神清，精神萎靡，发热恶寒，无汗，恶心呕吐，口干口苦，头晕，头项疼痛，无咳嗽咳痰、胸闷胸痛、腹痛腹泻、肢体疼烦。小便清长，大便3日未行。中医四诊：神识清，精神萎靡，表情自然，面色欠荣润，形体适中，呼吸正常，皮肤润泽，无斑疹，无水疱，无疮疡，头颅大小形体正常，发黑稠密，双目乏神，白睛不黄，唇色红润，耳轮红润不枯，咽部色泽红润未见乳蛾，项部无青筋暴露，胸部扁平，虚里搏动应手，腹部平坦，无癥瘕痞块，无青筋暴露，脊柱居中，小便清长，大便3日未行。舌淡，苔白，脉浮数。
诊断：太阳病
治以发汗解表
方用麻黄汤，处方如下：
日两剂，水800毫升，煮取200毫升，温服200毫升，日两服。
二诊（3月26日）：
药后，热退，微出汗，恶寒减轻。头微痛，精神爽，呕恶未发，可进食。午后体温较上午高，断为风寒之邪未去，治宜解表散寒，效不更方，继续用麻黄汤加减。处方如下：
日两剂，水800毫升，煮取200毫升，温服200毫升，日两服。
三诊（3月27日）：
热未发，无恶寒，微出汗，精神爽，无头痛，呕恶止，大便成形，舌淡红苔腻，脉浮。外寒已解，湿邪未退，开太阳和太阴，升清降浊，重换生机。治宜解表散邪，散寒祛湿，方用麻黄汤加减。处方如下：
日一剂，水800毫升，煮取200毫升，温服200毫升，日一服。
两日后，患者神清爽朗，脉静身凉，舌淡红，苔白润，诸证皆平，痊愈出院。
患者舌苔变化：
按语：
本患者1周前受凉，伤于寒邪，寒邪客表，寒为阴邪，其性凛冽，比风邪伤人为重而且深，也最易伤人阳气。卫阳被伤，肌表失其温煦，故恶寒。寒性凝敛，表闭无汗，卫阳必郁。阳气闭郁，不能外达，表现为发热，故伤于寒邪后出现发热恶寒。邪犯体表，营卫气血抗邪于表而充盈于外，脉为气血之先，故脉外应而浮。头为诸阳之会，是三阳经之通位。但诸阳经依其循行部位之不同，又各有所主之不同。而头项部为太阳经脉所过，故颈项为太阳之专位。太阳经脉受邪，气血涩滞，经脉拘急，于是就出现头项疼痛不适。患者有脉浮，头项强痛和恶寒，三症同在，诊断为太阳病。经解表法治疗后症状未见改善，仍有反复高热，到底是继续坚持太阳病的诊断还是考虑其他诊断？
本病的发病特点：患者受凉后出现发热恶寒。经多日治疗，症状未解，仍为恶寒发热。患者无寒热往来，虽有恶心呕吐、口干口苦的少阳病症状，但脉不弦。少阳为弱阳，且气血经过太阳病、阳明病两个阶段的消耗，已无力抗邪于表，故《伤寒论》第97条谓之：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时”。卫气因得不到气血的持续供应，正不胜邪，邪复向里，卫气虚馁而不能宣发以“温分肉”，则恶寒、无汗；由此产生恶寒、恶热一来一往的“往来寒热”现象。少阳病的主要病机是血弱气尽，与患者的气血充盈鼓动出现的浮脉不一致，故上述症状不能代表少阳病。阳明经为多气多血之经。气多容易化火生热，形成实热证；血多容易致瘀，形成瘀血证。阳明经的寒证同样是以热证、实证和瘀证而表现出来。阳明经气多易化热化火，火热之气可以祛除寒邪而不显寒证。故上述症状不能解释为阳明病。《伤寒论》第7条曰：“病有发热恶寒者,发于阳也；无热恶寒者,发于阴也。”这里所谓的阴阳，当作表里看。发于阴者，应当是里证；发于阳者,应当是表证。患者虽经多日，仍在太阳经，没有传变。
本病的病机：太阳经受邪，起于足下。寒郁膀胱经，即为头痛。太阳穴最空虚，故受之最早。正气与外寒抗拒，故发热。表寒甚，则周身血液与水气皆凝，故身疼。腰痛者，太阳寒水不得通于下焦也。一身骨节疼痛者，水气不能外散，流入关节也。表寒故恶风，皮毛与肺气俱闭，故无汗。患者病象虽多，要以开泄毛孔，使魄汗外达为不二法门。但令肺气外通，则诸恙不治自愈。
麻黄汤使用的时机：患者经发汗解表，病仍不解。是继续加大解表力度，还是转向清里热？麻黄汤为发汗之峻剂，用之不当，易生它变，不少临床医生畏惧麻、桂，不敢投用。一见发热，便认为是温热之证，滥用清凉之品，反令表寒闭郁，久久不解，或致久咳不已，或致低烧不退，或致咽喉不利等，不一而足。盖表实证之发热，乃由卫阳闭郁，正邪交争所致，故发热必伴有恶寒。这与温热病的发热不恶寒，并伴有口渴伤津之候，有其本质的区别。风寒郁闭卫阳，故直须辛温发汗，寒随汗出，卫气一通，则发热自退，即《内经》所谓“体若燔炭，汗出而散”。《伤寒论》第51条：“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。” 《伤寒论》第52条：“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”这是针对里气不虚者言之，故一见无汗身疼痛之证，无论脉浮及脉浮数者，皆可用麻黄汤以发之。与下后身重、心悸、脉浮数而尺中微，及未经误下而尺中迟者，固自不同也。
麻黄汤中的麻黄剂量：麻黄汤治疗表实证（太阳伤寒），是辛温发汗力度大的代表方，所以《医宗金鉴》认为麻黄汤是“仲景开表逐邪发汗第一峻药也”。麻黄与桂枝的相须关系构成，不是只要两个药物放在一起就构成，还需要一定的比例关系，从《伤寒论》来看就是3∶2到3∶1，3∶2就是麻黄汤中的麻桂比，3∶1就是大青龙汤中的麻桂比。不在这个范围内，一般就构不成相须关系，而只能构成相使关系。处方中麻桂比为1.3接近3：2比例。
麻黄汤的煎煮法：麻黄汤方后注云：“先煮麻黄减二升，去上沫。”大凡方中有麻黄者，多要求去“沫”。为什么要去沫？如果没有陶弘景的一句话，“去沫”也许不会引起后世的争论。陶弘景认为：“先煮麻黄一两沸，去上沫，沫令人烦。”柯韵伯认为“去沫者，止取其清阳发腠理之义也”。张锡纯认为“麻黄发汗之力甚猛烈，先煮之去其沫，因其沫中含有发表之猛力，去之所以缓麻黄发表之力也”。《金匮玉函经》卷七方药炮制曰：“凡煎药，皆去沫，沫浊难饮，令人烦。”此例患者的中药均在我科煎煮，在煎煮的过程中并未见沫产生，患者服用后也未见烦的症状。
太阳之气为卫外之阳气，统领营卫二气。太阳之上，寒水主之。太阳之气宣发阳气化为水，也就是汗，寒水不能外泄为汗，郁于经腧之内，为强为痛，陷于阳明经，下泄而为利，上泛而为呕。太阳经本寒标热，从本化则寒，从标化则热，这也是太阳病难分寒热的主要原因，临床上必须详细辨别疾病的病因病机。
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