附子起顽疴——水肿案（麦美琪）
唐某，女，45岁。
因“糖尿病10余年，反复下肢浮肿3年余”至门诊就诊。患者有糖尿病病史10余年，近3年余反复出现双下肢浮肿，多次因下肢浮肿住院治疗，查24小时尿蛋白 2568mg，血白蛋白 27.9g/L。予胰岛素控制血糖，达格列净、缬沙坦减少蛋白尿，并予速尿片 20mg tid利尿消肿。治疗后患者下肢仍水肿明显，重度凹陷性浮肿，腓肠肌处因水肿触之实硬。患者虽血糖控制良好，但一直苦于下肢浮肿不能改善。
诊察患者，患者精神一般，面色萎黄，背部恶寒，下肢浮肿，纳一般，眠可，小便少，大便调。舌淡暗，苔水滑，脉沉，考虑脾阳不足，水湿浸淫，予五苓散合五皮饮加减，拟方如下：
姜皮 10克 桑白皮15克
水煎服，7剂
二诊：患者服药后，水肿症状稍减轻，但缓解程度不多，余诸症同前，舌淡暗，苔水滑，脉沉。于前方加附子、白芍，去泽泻，拟方如下：
姜皮10克 桑白皮15克
制附子5克（先煎）
水煎服，7剂
三诊：服药后水肿明显改善，停中药后症状有反复。痛经。考虑浮肿明显减轻，速尿片减量至20mg qd。舌淡暗，苔薄白，脉沉，守前方加益母草：
姜皮10克 桑白皮15克
制附子克5（先煎）
益母草20克
水煎服，7剂
服药后患者已无明显浮肿，停用利尿药，继续守上方七剂，水肿无反复。
按:
本案患者初诊见双下肢重度水肿，皮肤按之增厚实硬，如皮水之证，故予五皮饮加减。《医方论》云：五皮饮亦为水邪客于皮肤而设。以其病不在上，故不用发汗逐水之法，而但利小便也。”方中五药皆用其皮，以治皮水之证，取“以皮治皮”之意，故称“五皮饮”。又因患者背恶寒，考虑背部为太阳经循行部位，又有小便不利，故联用五苓散，两方合用，既健脾运化，利水渗湿，又肃降肺气，通调水道，有理气、消肿、健脾之效。
按上述思路，理应效果显著，但患者复诊时效果却并不理想。再深思其原因，患者诉背恶寒，背为阳，腹为阴，背恶寒者，阳气不足，阴寒气盛故也。若风寒在表而恶寒，则一身尽寒矣。若阳气衰，阴气盛，寒邪在里，口中和，无热而背恶寒者，属少阴也，宜温之。虽前方有桂、术等温药，但温阳之力尚显不足。况患者腰以下肿，属阴水，当温阳利水。故在前方加制附子、白芍，去泽泻，而与前方之苓、术、姜相合，取真武汤之意。《古今名医方论》云：脾家得附子，则火能生土，而水有所归矣；肾中得附所摄矣。更得芍药之酸，以收肝而敛阴气，阴平阳秘矣。二诊时虽药物只增加两味，去泽泻，但效如桴鼓，水肿明显消退，利尿剂亦大大减用。
三诊时，考虑患者素有痛经，且久病消渴，而患者为女性，女子以血为用，遂加用益母草活血利水，加强利水之功。正如《本草纲目》中言益母草可调妇人经脉，消水行血，女子尤为适用。朱良春老先生亦常用益母草治疗水肿，每每可获良效。
水肿之为病，从本质上责之于肺失通调、脾失转运、肾失开阖，导致体内水液潴留，泛滥肌肤。故此，在治疗上当重视肺脾肾三脏通调，同时要标本兼顾，注重对瘀血等标实因素及病理产物的祛除，化气利水、活血通络等药物，通利水湿，水肿自除，临床上疗效显著。
本案中附子用量虽少，却在二诊时起了举足轻重的作用。附子味辛、咸、苦，温，入足太阴脾、足少阴肾经。暖水燥土，泻湿除寒，走中宫而温脾，入下焦而暖肾，补垂绝之火种，续将断之阳根。然附子性烈，不可久用多用。缘附子原是温里药，而非补益药，如点命门之火，却非补脾肾之薪。如过用多用，则因性热太过多伤气。本例病程长，病势尚不急，遂取峻药缓图之意，未曾大量应用。却恰恰五克附子，立起顽疴。余每每回想，均感中医之妙乎。
参考文献：
关联词条：
版权声明：
赖海标经方医学工作室
发布评论：
全部评论
