齐某，男性，56岁，兰州市城关区雁滩路。

初诊（2012年10月7日）：患者高脂饮食后上腹部疼痛2天，加重伴呼吸困难1天，查体：体温39.6℃，呼吸急促，需半卧位，腹式呼吸减弱，心率140次/min，全腹膨隆，压痛、反跳痛存在，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，诊断性腹腔穿刺见血性液体。急查血淀粉酶1411U/L，尿淀粉酶3241U/L，血脂肪酶1477U/L，血尿素21.7mmol/L，血肌酐278Lmol/L。血气分析示pH7.12，PaO271mmHg，PaCO272mmHg，BE-6.0。心电图示：窦性心动过速。腹部CT示：两下肺实质性不张，大量胸腔积液；腹部膨隆，前后径/左右径=0.91；肠腔严重扩张，肠壁、肠系膜水肿严重；胰腺体积明显增大，实质内大片低密度坏死区，胰周腹膜后左侧肾旁间隙大量积液。临床诊断：急性重症胰腺炎 ，感染性休克 ，多脏器功能衰竭，给予呼吸机辅助通气、补液、抑酸、抑酶、抗感染等对症支持治疗以维持各脏器功能。患者病情危重，建议手术治疗，但家属拒绝，遂延余诊治。诊见：腹部胀痛，呼吸急促，高热神昏，大便3日未解，舌紫红苔黄腻，脉弦滑数。病为“腹痛”，证属“肝郁气滞、湿热内结”，方选大柴胡汤加减。

柴胡12g，黄芩12g，枳实15g，赤芍12g，大黄10g（后下），厚朴15g，槟郎12g，木香6g，芒硝20g（烊化，金钱草15g，茯苓12g，泽泻12g，郁金15g，甘草6g。

3剂，水煎灌肠及胃管给药，1日1剂。

二诊（2012年10月11日）：药后当晚腹泻约1500ml，第2天患者经膀胱测腹内压降至21cmH2O，呼吸功能明显好转，气道峰压降至28cmH2O,中心静脉压8mmHg，血流动力学逐渐稳定。3天后患者高热已退，腹痛减轻，神志好转，舌淡红，脉弦滑，逐渐停用血管活性药，继续给予呼吸支持，维持内稳态，维护各脏器功能，加强营养支持。中药以前方将大黄减至6g、芒硝为10g，加白扁豆30g继服，5天后患者胃肠功能恢复，开始经胃管行肠内营养。此后，以前方加减调理1月，病愈出院。

按语：本案患者病发于饱餐之后，若以食积腹痛论治则差之千里。患者饮食不节，日久伤脾，脾虚湿困，久则湿郁化热，湿热中阻，影响肝气疏泄功能，则成土壅木郁之证，腹痛而脉弦即是明证。湿热蒙闭胸阳，胸阳不展则呼吸急促，湿热上蒙清窍则高热神昏，治当疏肝解郁、清热化湿。方用大柴胡汤加减，方中少有理气活血止痛之品，但药后诸症得减，源在治病求本，本者病机也。正如《医学正传·心腹痛》云：“夫通者不痛，理也。但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法”。