徐某，男，时年31岁，初诊：2007年12月29日。

　　6年余前因劳累受凉后开始出现咳嗽、咯痰，自服感冒药物后可缓解，但仍时有咳嗽、咯痰，未予重视，未继续治疗。后咳嗽经常于秋冬季节复发，每次持续时间较长，约2～3个月，曾于当地医院就诊，行支气管激发试验提示阴性，诊断为慢性支气管炎，给予抗感染及止咳化痰等对症治疗后症状可改善。2周前患者受凉后再次出现咳嗽、咯痰，自服抗生素未见明显改善，遂至门诊就诊。

　　【首诊证候】

　　症见：咳嗽，咯白痰，量多，易咯，咳甚少许胸痛，平素怕冷，纳一般，眠可，小便调，大便偏烂，舌淡，苔薄白，边有齿痕，脉沉细。

　　【辨证论治】

　　西医诊断：慢性支气管炎。

　　中医诊断：咳嗽。

　　辨证：肺脾两虚，风寒束表，痰涎壅肺。

　　治法：健脾温肺，疏风散寒，温化寒痰。

　　处方：橘红10克、细辛3克、党参15克、炒白术20克、黄芪15克、桂枝15克、大枣20克、蜜麻黄5克、射干15克、紫苏子15克、五味子10克，共14剂。加生姜2-3片同煮。

　　【随诊过程】

　　二诊：2008年1月12日

　　咳嗽明显缓解，咯痰减少，少许咽干，大便成形，余症状大体同前，纳一般，眠可，二便调，舌淡红，苔薄白稍干，脉沉细。上方去橘红、细辛、党参、桂枝、生姜等；加北沙参、百合各30克养阴润肺。共7剂。

　　三诊：2008年1月26日

　　咳嗽减少，疲倦乏力，纳一般，眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉细。上方去北沙参、百合等；加紫菀15克润肺下气、消痰止咳，补骨脂15克、炒麦芽20克健脾固肾。共21剂。

　　四诊：2008年2月25日

　　偶有咳嗽、咯痰，少许咽干，怕冷改善，纳一般，眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉。上方去炒白术、黄芪、补骨脂等；加海蛤壳15克、玄参10克滋阴清热利咽，牛膝30克引火下行，党参20克健脾益气，细辛3克温肺散寒。共14剂。

　　继续门诊间断复诊1月余，同年秋冬转季，咳嗽未再复发。

　　【按语】

　　本案患者初病治疗不当，致邪气久留肺中，引起肺气不足，卫外力弱，极易感受外邪而发病，秋冬季节大自然阳气收藏，人体阳气亦逐渐潜藏，卫外之力更加不足，《医旨绪余·宗气营气卫气》曰：“卫气者，为言护卫周身，温分肉，肥腠理，不使外邪侵犯也。”故咳嗽在秋冬季节更容易复发；肺病日久，子病及母，脾运力弱，液停为痰，故咯痰、量多。《仁斋直指附遗方论》曰：“疗痰之法，理气为上，和胃次之……脾胃一和，痰涎自散。”故治疗时在温肺散寒同时，应重视健脾和胃。

　　初诊寒痰伏肺、肺脾两虚为主，故选用射干麻黄汤合四君子汤加减；二诊寒痰得化、肺脾稍健，见少许咽干，肺阴略亏，因肺为“阳中之太阴”，为娇脏，用药过寒过热过润过燥皆不宜，故初诊时温燥之品，点到即止，加入北沙参、百合滋养肺阴，平衡肺中阴阳，维持使用初诊固护中焦之品，防滋阴二药碍胃；脾肾为先后天之本，肾阳为一身阳气之本，“五脏之阳气，非此不能发”，故三诊加强固护脾胃，并加入补骨脂温肾固肾；四诊时阳气已固，阴液已足，但有少许燥火客于咽喉，故标本同治，清利咽喉、引火下行，与健脾温肺相结合。患者肺健脾运，卫表得固，故秋冬未再复发。

（本案编者：何焯根 主治医师）