何某，女，时年42岁，初诊：2021年9月23日。

　　反复口腔溃疡发作20余年。

　　【首诊证候】

　　症见：精神不振，舌尖及下唇黏膜均可见圆形溃疡，约4、5个，直径约1-3mm不等，面覆白苔，周围呈暗红色，烧灼样疼痛，伴头晕头痛，口干口苦，睡眠差，有大便不畅，小便偏黄，舌淡暗，苔黄，左关动，右关偏强，脉弦紧。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：口疮（肝郁胆热、心脾热盛）。

　　西医诊断：复发性口腔溃疡。

　　治法：清肝利胆、清热解郁。

　　处方：川牛膝10g，熟附子3g，炙甘草10g，法半夏5g，柴胡10g，黄芩10g，牡蛎30g（先煎），龙骨30g（先煎），桂枝10g，佩兰10g，砂仁5g（后下），黄柏10g，路路通10g，金银花10g，干姜5g，大黄10g，黄连5g，赤芍10g，藿香10g，皂角刺10g。共14剂，水煎服，每天一剂。配合修疡口服液（广东省中医院院内制剂）。

　　【随诊过程】

　　二诊：2021年10月14日

　　睡眠改善，疼痛较前减轻，但是仍有溃疡发作，有腹胀，大便仍旧不畅通，2-3天一次，舌淡暗，苔黄，脉弦。故原方去除龙骨、牡蛎，增加槟榔、枳实各15克，共28剂，每天一剂。

　　三诊：2021年11月18日

　　口腔溃疡未再发作，大便通畅，一天一次，无腹胀，精神充沛，纳眠可。

　　【按语】

　　本病最早见于《内经》，《素问·气厥论》曰：“膀胱移热于小肠，膈肠不便，上为口糜”。口疮病位虽在口腔，但发病与五脏六腑及火热燥邪有密切关系。脾开窍于口，上唇属脾，下唇属肾，心开窍于舌，舌尖属心肺，舌边缘属肝胆，舌根属肾，舌背中央属脾胃，腮颊牙龈属胃。说明口疮与心、肝、胆、脾、胃、肺、肾等五脏六腑均有关系。正如清·沈金鳌在《杂病源流犀烛》中所说：“脏腑积热则口糜，口糜者，口疮糜烂也，心热亦口糜，疮口色红，肺热亦口糜，疮口色白，膀胱移热于小肠，亦口糜，心脾有热亦口糜，三焦火盛亦口糜，中焦气虚，虚火上泛，亦口糜，阴虚火旺，亦口糜”。

　　该患者溃疡反复发作，究其原因，皆因气机不畅、火邪上扰所导。其脉象左关动，右关偏强，弦而紧，考虑为肝郁胆热、心脾积热。肝气不畅，中焦气机不利，胃、胆郁则化热生火，炼津成痰，阻遏中焦，使气机愈行不畅，见腹胀、口干口苦等；火性炎上，热乘心脾，心脾之气冲于口与舌，故见口舌生疮，正如李东垣在《脾胃论》中所说：“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也，起于下焦，其系于心，心不主令，相火代之”、“胃病则气短，精神少而生大热，有时胃火上行独燎其面”。火亦灼津，损伤心阴，阴不敛阳，故见心悸、失眠。故用川牛膝引火下行，龙骨、牡蛎重镇之品以助潜阳，改善睡眠，皂角刺以拔毒消疮、消肿排脓，柴胡、黄连、黄柏和枢机、清解郁热，赤芍、黄芩以养阴敛神，配合砂仁、藿香、佩兰等物以利湿燥湿。配合修疡口服液，以益气养阴、和胃泄热、醒脾敛疮。

　　二诊因睡眠改善，则去除龙骨牡蛎，增加槟榔、枳实，以下气宽中，改善腹胀，大便不适等症状。

　　在整体认识患者病位病机后，则治疗上以清热解郁，引火泻火为主，配合养阴以顾其本。治疗后，患者三焦气机调达，虚火归元，痰化湿去，故口疮、失眠、腹胀等诸症皆除。