颜某，男，时年50岁，就诊时间：2022年9月2日。

　　2周前劳累后出现腰痛，无下肢麻痛，可因咳嗽、打喷嚏时加重，曾在外院行腰椎MR显示：腰4-5椎间盘突出，经治疗，疼痛可减轻，但未愈，遂到本门诊求治。有慢性胃炎病史。

　　首诊证候

　　刻诊：诊时症如上述，腰部隐痛，遇劳痛甚，腰膝酸软，乏力，眠一般，胃脘部偶有不适，纳一般，大便正常，小便正常，舌淡红，苔白腻，脉沉弦。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：腰痛（肝肾亏虚夹湿）。

　　西医诊断：1、腰椎间盘突出；2、慢性胃炎。

　　治法：补肝肾、通络止痛、祛湿。

　　处方：独活寄生汤加减。

　　独活10g、牛膝15g、桑寄生15g、秦艽4g、细辛5g、防风10g、党参15g、茯苓10g、炙甘草6g、当归6g、川芎10g、熟地10g、白芍10g、杜仲15g、桂枝10g、薏苡仁15g、地龙10g、僵蚕10g、蜈蚣1条、蜂房6g、全蝎6g、砂仁15g（后下）、稻芽15g，4剂，水煎服，每天1剂。

　　【随诊过程】

　　二诊：2022年9月6日

　　药后腰痛症状减轻，自觉怕风怕冷，舌淡红，苔白腻，脉沉弦，效不更方，秦艽加至6克，并加土鳖虫6克，再进7剂。

　　三诊：2022年9月13日

　　诉药后腰痛明显改善，怕风怕冷减轻，大便稀烂，舌淡红，苔白，脉弦。守上方秦艽减为4克，再进7剂。

　　四诊：2022年9月20日

　　诉药后已无腰痛，大便偏烂，舌淡红，苔白，脉弦。守上方去蜂房，加补骨脂15克，再进7剂。

　　【按语】

　　辨证思路：腰痛的发生，其外因多为风、寒、湿、热以及外伤，又因湿性重浊，最易痹着腰部，故外感所致腰痛，多以湿邪为患；其内因多为肝肾亏损，而腰为肾之府，故内伤则以肾虚为主；然肾虚是本，外邪、外伤、劳累为标，正如《灵枢·百病始生》“风雨寒热，不得虚，邪不得独伤人…”两者相互影响，但肾虚是发病的关键。本患者年过半百，肝肾渐亏，出现腰部隐痛，腰膝酸软，遇劳则甚，乏力，舌淡红，苔白腻，脉沉弦，当属肾虚夹湿之腰痛。肝肾不足，精气亏虚，腰膝失养故腰部隐痛、腰膝酸软、乏力；劳则耗气伤筋，故遇劳腰痛加重；咳嗽或打喷嚏时，筋脉受牵拉，故加重；舌脉象均为肝肾不足夹湿之表现。故治补肝肾、通络止痛、兼以祛湿。

　　方选独活寄生汤加减，方中独活寄生汤补肝肾、益精气、祛风湿；薏苡仁渗湿利痹；砂仁、稻芽护胃气；僵蚕、地龙、全蝎、蜈蚣、蜂房虫类入络搜剔，通络止痛。诸药合用，共奏补肝肾、通络止痛、祛湿之效。二诊腰痛症状改善，自觉怕风怕冷，效不更方，加大秦艽药量，并加土鳖虫以增强祛风除湿、通络止痛之效。三诊腰痛明显改善，怕风怕冷减轻，大便稀烂，考虑为秦艽所致，故守前方减秦艽药量。四诊已无腰痛仍大便偏烂，守前方去蜂房，加补骨脂既可补肾，又可温脾止泻，再进7剂，以巩固疗效。同时嘱患者慎起居，节制房事。

（本案编者：吴川市妇幼保健院 文春豪）