例一张某，男，48岁。

初诊∶1989年12月10日。

主诉及病史∶大便干结已有12年，三五日一次，均呈栗子状，艰涩难下。曾服麻仁丸、果导等，初服尚效，久则无效。便后肛门不适，仍有便意。近1年非用开塞露则大便不下。食辛辣则更甚，常见肛裂出血。

诊查∶舌质偏红，少苔，脉象弦细。

辨证∶证属肝阴不足、肝气郁滞，导致大肠传导失司。

治法∶治以柔肝养阴，调理气机。以柔肝缓急汤加味。

处方∶生白芍15g炙甘草10g生麦芽15g柏子仁12g郁李仁10g玄参10g，5剂

并嘱忌食辛辣、肥腻、炙煿之物。

二诊∶栗状便已转为条形，便时较爽，但仍干燥，两日一行。再以原方加焦山栀10g。宗养阴必须清火之意。7剂。

三诊∶大便已通畅如常。效不更章，再以原方加南沙参、炙紫菀各12g，5剂。同时再以汤剂方10倍量，炼蜜为丸，每服10g，1日2次，空腹以淡盐汤送服，以巩固疗效。

例二高某，男，50岁。

初诊∶1990年7月5日。

主诉及病史∶大便秘结已有两年。始服果导或用麻仁丸、番泻叶等，均初服有效，继则便秘更甚。现在大便仍五六日一行，非用开塞露不能行。便形初如栗状，继则软细如面条，但仍不能下，便时有腹痛。纳谷尚可，脱腹时有胀满。

诊查∶舌质淡胖，脉细软。

辨证∶证属肝脾不和，肝失疏泄，脾虚失运。

治法∶治宜柔肝理气、健脾助运，以柔肝缓急汤、枳术丸加味。

处方∶炒白芍12g炙甘草6g生麦芽12g玫瑰花6g焦白术15g炙紫菀10g，7剂

二诊∶栗状便已无，能两三日自行大便一次，但硬便后仍有形细软便，努责难下，便后仍有便意。小腹胀，足冷。肝气虽和，脾肾阳虚未复。治以健脾补气，温补肾阳。

处方∶焦白术30g枳壳10g太子参15g炙升麻6g炙紫菀10g肉苁蓉10g大熟地黄10g肉桂5g谷麦芽各12g，7剂

三诊∶大便形转粗，小腹胀、足冷亦减，便时亦较通畅，但停药后大便又复艰涩。再以原方加味进治

处方∶焦白术60g黄芪15g陈皮5g太子参15g炙升麻6g炙紫菀10g肉苁蓉10g大熟地黄10g肉桂5g谷麦芽各12g，7剂

四诊∶大便形粗如常，小腹胀与足冷均除。停药1周后，大便仍能通畅。脾肾之阳已复，健运功能如常。嘱服补中益气丸1个月，以资巩固。

【按语】以上两例均属顽固性便秘，其便干如栗状相同。但例一之便秘只有形如栗状，甚则肛裂出血，证属肝阴不足，肝气郁滞;而例二之便秘，除形如栗状外，又兼便细如面条，努责不下，其病机除肝气郁滞外，又兼脾肾阳虚，故在治法中亦同中有异。

便形如来，西医学认为系直肠痉挛所致。痉挛则与肝郁有关，故治此种便秋。当以解痉为要，仅通便泻下无益，柔肝缓急当为正治，应宗《黄帝内经》"肝苦急，急食甘以缓之"之意。所用柔肝缓急汤（自拟方），即取《伤寒论》善于缓急之芍药甘草汤加柏子仁、生麦芽而成。临床凡遇便秘其形如栗状者，皆可以此方治之，若有兼症，必须随症加味，常能取得较好的疗效。如例二之便秘，除肝气郁滞外，更兼脾气不足、肾阳虚衰。脾虚不运，故加白术，轻者30g;重者60g，甚至更多，方能取得满意疗效。用白术时常配枳壳（枳术丸），现代药理实验证实，它有兴奋胃肠功能的作用，并能使其蠕动增强而有节律。方中又加黄芪，旨在助白术健脾补气;又因兼有肾阳虚，故加肉苁蓉、大熟地黄、肉桂等，温阳通便，且温补肾阳，亦有"补火生土"的作用。

凡便形细软、努责不下之便秘，服药必须至便形粗、便时不须努责、便后无便意，方可停药。