张某，男，时年73岁。

　　半年前出现行走后疼痛，左下肢明显，呈进行性加重。四个月前出现左下肢水肿，局部红肿疼痛。确诊为下肢动脉硬化性闭塞症伴静脉炎，经中西医治疗，疗效欠佳。

　　基础病史：(1)高血压；(2)高脂血症；(3)吸烟史；(4)下肢静脉曲张。

　　【首诊证候】

　　刻诊：患者左下肢水肿，静脉曲张，红肿疼痛，皮温升高，触痛明显。间歇性跛行。舌淡苔厚腻，脉沉。

　　【辨证论治】

　　辨证：痰瘀阻络，湿热下注。

　　治法：治宜活血通络，清热化痰。

　　处方：

　　葛根30克，黄芪、山楂各20克，桑枝、莱菔子、丹参、瓜蒌各15克，荷叶、法半夏、浙贝母各10克，乳香、没药、生甘草各5克。水煎服，每日1剂，14剂。

　　【随诊过程】

　　二诊：

　　下肢红肿消失，疼痛减轻。口干，胃脘不适，二便正常。舌尖红苔薄白腻，脉弦。

　　治法：仍以活血通络，清热化痰，兼以理气和胃。

　　处方：葛根、丹参各30克，黄芪、山楂各20克，桑枝、莱菔子、瓜蒌、炒牛膝各15克，荷叶、天花粉、佛手、法半夏、浙贝母各10克，乳香、没药、生甘草各5克。水煎服，每日1剂，14剂。

　　三诊：

　　下肢水肿、疼痛消失，行走1000米或20分钟无疼痛。舌淡苔腻，脉弦。

　　处方：上方继服14剂。

　　四诊：

　　舌淡红，苔薄，脉弦。

　　处方：上方加苦参10克，继服20剂。

　　五诊：

　　五个月后因胃肠不适来诊，述共服药50余剂。现每日两次行走，均30分钟以上，未出现下肢不适。建议改服中成药以资巩固。并嘱低脂低盐饮食，戒烟限酒。

　　按语：

　　下肢动脉硬化闭塞症，是一种血管退行性疾病，是由于下肢动脉粥样硬化斑块形成，引起下肢动脉狭窄、闭塞，进而导致肢体慢性缺血。临床表现包括患肢局部发凉、麻木感，间歇性跛行、肢体缺血性溃疡、坏疽等。早期治疗预后较好。

　　内托生肌散出自《医学衷中参西录》，方由生黄芪、甘草、乳香、没药、白芍、天花粉、丹参组成，是为王清任之“黄芪甘草汤”与张锡纯“活络效灵丹”二方变化而来。张锡纯用治瘰疬疮疡破后，气血亏损不能化脓生肌而数年不愈者。方中重用黄芪补气，丹参活血，使补而不滞；花粉、芍药补而不热，乳香、没药、甘草解毒化腐；且强调黄芪必用生者，取其补中有宣通之力。

　　在该患者的治疗过程中，针对其痰瘀阻滞、湿热下注的基本病理变化，结合年老、病久的临床特征，选用内托生肌散加减，黄芪减量，重用清热化痰、活血通络之品；二诊、三诊、四诊加入天花粉、苦参，清热养阴，并适时顾护胃气。共用药50余剂，取得了标本兼治，迅速改善症状的效果。