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分层辨治尿不尽、遗精、汗出一例（赖海标）
患者：谭XX，男，47岁。2019-7-11首诊
病史：反复尿不尽20多天，平时汗多恶风，时有遗精，胃纳好，大便调。
体查：左侧腹股沟有一可复性包块，质软，无压痛。舌淡苔白水滑，脉弦紧。
CT：双肺多发支气管扩张并感染
彩超：前列腺增生
尿常规：未见异常
中医诊断：精癃（气化不利）
西医诊断：前列腺增生症，左侧腹股沟疝，双肺多发支气管扩张并感染
治法：益气固表，化气利水
煎服：7剂，每天1剂，温服
2019-7-18二诊：
煎服：14剂，每天1剂，温服
2019-8-1三诊：
煎服：14剂，每天1剂，温服
结果：诸症已不明显。
体会：
本例患者证候可分为三组：一是尿不尽，二是遗精，三是汗多恶风。脏腑辨证可考虑为肺肾气虚，六经辨证考虑为太阳太阴合病。中医辨证应遵循中医基本理论，不必过多考虑西医诊断。三组证候中，既有表证，也有里证，治疗上是先表后里？还是先里后表？抑或表里同治？考虑到患者是以尿不尽为主诉求诊的，症状比较突出，故首诊着重解决小便问题，先用五苓散合玉屏风散，益气固表，化气利水。用五苓散化气利水，如合并有表虚证，可加用玉屏风散补益肺气，使治节有权，效果更胜一筹；如合并有表郁证，可加用麻黄汤提壶揭盖，开水之上源，通调水道，疗效亦有相须之妙。
二诊改用桂枝加龙骨牡蛎汤重点治疗遗精，其中龙骨、牡蛎改用煅龙骨、煅牡蛎，加强收敛固摄功能，桂枝汤调和阴阳，玉屏风散益肺固表。
三诊主要是解决汗多恶风问题，用桂枝汤加玉屏风散。服药后并未服热粥、盖被子捂汗，为何可以止汗出恶风？是因参考了民国中医大师张锡纯（著《医学衷中参西录》）的“加味桂枝代粥汤”，即在桂枝汤的基础上加黄芪补气，以代粥之补益；加防风散邪，以代粥之发表，其意是一致的。若用桂枝汤治内伤阴阳失调，无需出汗散邪，是不需吃热粥助汗的。
首诊时患者舌淡苔白水滑，脉弦紧。舌苔白水滑为饮邪上泛，脉弦紧为寒饮盈脉所致。用五苓散化气利饮后，转为舌淡脉缓，此时可放胆合用桂枝汤及其类方了。
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赖海标经方医学工作室
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