韩某，男，时年72岁。

　　患者于2015年6月份出现右侧肢体乏力，站立行走欠稳，伴言语含糊，饮水呛咳，至当地医院住院治疗，行颅脑CT检查提示：多发性脑梗塞、脑白质病、脑萎缩。经治疗后好转出院，遗留右侧肢体轻乏力，言语表达欠佳。近1年来伴出现记忆力减退，以近期记忆力下降为主，反应迟钝，认人不准，伴生活能力下降，遂前来诊治。

　　【首诊证候】

　　症见：右侧肢体轻乏力，言语表达欠佳，记忆力减退，以近期记忆力下降为主，认人不准，计算能力差，伴生活能力下降，食少纳呆，睡眠一般，夜尿频多，舌淡体胖大有齿痕，舌边有瘀点，舌苔白，脉沉细，两尺尤甚。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：痴呆病。

　　西医诊断：血管性痴呆。

　　辨证：肾虚髓空，痰瘀阻窍证。

　　治则治法：补肾活血、化痰开窍。

　　方药：地黄饮子加味。

　　处方：干地黄20g、山茱萸15g、巴戟10g、石斛12g、肉苁蓉12g、炮附子10g、 五味子5g、 麦冬10g、石菖蒲10g、远志5g、茯苓15g、肉桂5g、薄荷5g、生姜8g、大枣10g、鹿茸10g、黄芪30g、土鳖虫5g，14剂，水煎温服，日1剂。

　　【随诊过程】

　　二诊：

　　患者右侧肢体力量增加，记忆力无明显继续下降，药前时有言语错乱，药后言语表达稍好转，夜尿次数减少，舌脉同前。药已中病，效不更方，守上方继用28剂。

　　三诊：

　　回答基本切题，日常生活能力有所改善，但反应仍迟钝，智力和人格仍有部分障碍，计算力尚差，夜尿减少，舌淡苔白有齿痕，舌边有瘀点，脉沉细。髓海渐充，痰瘀渐化，上方去薄荷、姜枣加菟丝子、红景天以加强补肾、活血功效。处方如下：

　　干地黄20g、山茱萸15g、巴戟10g、石斛12g、肉苁蓉12g、炮附子10g、麦冬10g、远志5g、红景天20g、五味子5g、茯苓15g、肉桂5g、菟丝子10g、石菖蒲10g、鹿茸10g、黄芪30g、土鳖虫5g，28剂，水煎温服，日1剂。

　　四诊：

　　右下肢能慢步，构音较前清晰，定向基本健全，回答基本切题，反应一般，计算力差，生活可以自理，舌淡苔白，脉细。病见显效，考虑患者疗程尚长，遂嘱将上方制成膏方缓图之。

　　按语：

　　血管性痴呆归属于中医学“痴呆病”“愚痴”、“呆证”等病证范畴，临床上以智能障碍为主症，其病位在脑，与五脏六腑有密切关系，其中尤以肾、肝、心、脾的关系最为密切，因脑为髓海，脑为元神之府，具有主宰精神、意识、思维和全身其它机能活动的作用。人至中老年，肝肾亏损，精血不足，髓海空虚，脑失奉养，脑神必然失用；肾阴不足，心肾不交，神明则不敛，必致痴呆；心肾气虚，则气血运行无力，气行则血行，气滞则血瘀，脑络瘀阻，脑髓受损，元神失灵，必致痴愚；脾肾阳虚，水湿不化，停滞为痰，上行于脑，蒙蔽清窍，则致灵机窒滞发为呆病。正如《医学心悟》所云：“肾主智，肾虚则智不足”是也。

　　本病例的首诊症候辨证为肾虚髓空、痰瘀阻窍证，是本虚标实之候，以肾精不足、髓海空虚为本，痰瘀闭阻脑络为标，痰和瘀是重要病理因素，因此，治疗上当以补肾活血、化痰开窍为法，故选用《黄帝素问宣明论方》地黄饮子加味进行治疗观察，该方中用地黄饮子滋肾阴、补肾阳、开窍化痰，加用鹿茸以增强填精补髓之效，加入黄芪、土鳖虫以益气活血。现代药理研究示：地黄饮子可明显降低血清T-ch、LDL-ch，提高HDL-ch和SOD活性，减少血浆LPO含量，并可清除自由基，抑制脂褐素形成和积累，抗动脉粥样硬化，抑制脑的老化过程，改善智力。鹿茸有效成分为神经节甙酯，多次皮下注射鹿茸神经节甙酯对小鼠记忆的获得、巩固和再现3个不同阶段均有促进作用，并能使小鼠脑内蛋白质含量明显增加。黄芪药理研究有降脂、扩张脑血管，土鳖虫能促进纤溶，减轻血液高凝状态，改善脑循环，增加脑血流量。

　　（本案编写：陈雨鑫）