蔡某，男，时年75岁。

　　患者有“高血压病3级”病史5年，口服“缬沙坦”每天80mg，血压控制达标。近半年来出现心悸，胸闷，耳鸣，心烦少寐，加服“美托洛尔”“达比加群”等药物。

　　【首诊证候】

　　症见：心悸， 胸闷，耳鸣，心神不宁，入睡困难，舌红苔少，脉细弦而结。

　　辅助检查：1、心电图示心房颤动，左心室肥厚。2、心脏彩超示室间隔、左室壁肥厚。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：心悸。

　　西医诊断：1、高血压性心脏病；2、心房颤动；3、高血压病3级 高危组。

　　辨证：气阴两虚证。

　　治则治法：益气养阴，养心安神。

　　方药：炙甘草汤加减。

　　处方：炙甘草15g、生地15g、麦冬15g、龟板15g（先煎）、白芍10g、玄参10g、磁石30g（先煎）、牡蛎30g（先煎），7剂，水煎温服，每日1剂。

　　【随诊过程】

　　二诊：

　　心悸减轻，睡眠改善，胸闷、耳鸣好转，舌淡少苔，脉细不结。上方加鳖甲10g 、五味子10g，10剂，水煎温服，每日1剂。

　　三诊：

　　心悸、胸闷、耳鸣、入睡困难等症皆消失，舌淡苔薄白，脉稍细。

　　按语：

　　心主血脉，心脏气血虚弱，心失所养，气血不续，故脉来结代；心虚不能自主，故心悸失眠；气血虚清窍失养，所以耳鸣。

　　《伤寒论》云：“脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，良久复动者，名曰代，阴也。”从上述可知结代脉属于搏动缓慢而有短暂停止的脉象。其中，停止时间短，即“更来小数”者，是结脉；停止时间长，即“不能自还，良久复动”者，是为代脉。诸多文献皆以止无定数和止有定数来作为区分结脉和代脉的依据。结脉主气血凝结，亦见于气血不足；代脉主脏气衰微，气血亏虚，亦见于七情惊恐。

　　炙甘草汤去桂枝、人参、生姜、大枣，加白芍，名加减复脉汤，治阴血虚，脉结代，心动悸。以加减复脉汤去麻仁，加牡蛎，名一甲复脉汤；加牡蛎、鳖甲，名二甲复脉汤；加牡蛎、鳖甲、龟板、名三甲复脉汤。

　　（本案编写：胡淼鑫）

　　【来源：惠来县慈云中医院，指导专家：胡水勋 主任医师】