桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、小建中汤三方均为桂枝汤类方，均可治疗腹痛，但病机不同，现总结归纳如下。

桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤两方共同出现在《伤寒论·辨太阴病脉证并治》篇：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”

桂枝加芍药汤是桂枝汤加倍芍药组方而成，方中加大芍药用量，白芍酸敛收涩，白芍配甘草，酸甘化阴。白芍用量双倍于桂枝，故整体方之辛散作用明显减低。《神农本草经》注释芍药有“益气”作用，《本草经疏》谓其“收阴气”，可见芍药有益气阴之效。脾胃为气血生化之源，太阳病本不该下而误下，邪气内陷，脾胃运化失司，气血生化无源，无法濡养脏腑，气血运行不畅，不荣则痛，故发为“腹满时痛”，故“属太阴也，桂枝加芍药汤主之”。《医宗金鉴》注释桂枝加芍药汤：“本太阳中风，医不以桂枝汤发之而反下之，因而邪陷入里，余无他证，惟腹满时痛者，此属太阴里虚痛也，故宜桂枝加芍药汤以外解太阳之表，而内调太阴之里虚也”。可见桂枝加芍药汤病机为太阴虚性腹痛。此方核心为芍药甘草汤，即白芍、甘草两味药，位于《伤寒论.辩太阳病脉证并治篇》，是缓急止痛之良方，主治营阴不足、肝脾不和，症见脘腹诸痛，四肢挛急等。

桂枝加大黄汤是由桂枝加芍药汤再加二两大黄，由组方可以看出，此方为太阴阳明合病。柯韵伯注此方：“表邪未解而阳邪陷入于阳明，则加大黄以润胃燥，而除其大实痛，此双解表里法也”。桂枝加大黄汤中桂枝加芍药能调和太阴，加大黄能泻下阳明，故桂枝加大黄汤是太阴阳明合治的组方。因阳明、太阴互为表里，太阴之病外传于阳明，阳明腑气不利，故出现“大实痛者”。

小建中汤在《伤寒论》中共出现4次，第105条“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤；不差者，与小柴胡汤主之”；第108条“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”；《金匮要略》血痹虚劳病脉证并治第六第13条“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”；黄疸病脉证并治第十五中第22条“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤”以及妇人杂病脉证并治第二十二第18条“妇人腹中痛，小建中汤主之”。小建中汤由饴糖1升、芍药6两、桂枝3两、大枣12枚、甘草3两、生姜3两组成，也是桂枝汤类方。是在桂枝加芍药汤基础上再加用甘缓和中、补虚滋润的饴糖，从而增强酸甘化阴、缓急止痛的功效，使得整个方的药性偏里。小建中汤重在建运脾胃，营卫得以化生，顾护营阴，使得阴阳平调，重在治里。刘渡舟曾在《伤寒絜要》中分析此方：“小建中汤扶正气以治其本，俾中气一旺，则荣卫自能有拒邪作用，所谓'虚人伤寒建其中'是矣”。刘渡舟老先生分析小建中汤，方中桂枝汤外能调荣卫，内能调脾胃，而有调和阴阳的作用。倍用芍药使其酸甘化阴以补荣，又能土中平木以缓血脉拘急；又妙在加饴糖一升，能缓中补虚，故善治心悸而烦与虚劳腹痛之证。

赖海标按语：

桂枝加芍药汤证为太阳太阴合病，小建中汤证属太阴病，桂枝加大黄汤证为太阳阳明太阴合病。中医理论认为，疼痛的原因大体有两类：不通而痛和不荣而痛。桂枝加芍药汤证和小建中汤证均是不荣而痛，前者为阴血虚，不能濡润太阴经脉而“腹满时痛”；后者是太阴阴血阳气均有不足，不能濡养和温煦太阴经脉，故而出现“腹中痛”或“腹中急痛”。桂枝加大黄汤证则是不通而痛和不荣而痛两者兼有，方中桂枝加芍药汤“外解太阳之表，内调太阴之里”，荣而不痛；加大黄通腑去实，推陈生新，通而不痛。