梁某，女，44岁，2022年4月13日初诊。

患者因眠差10余年到睡眠专科就诊。

症见：眠差10余年，湿疹反复发作，瘙痒不适，进食海鲜、牛肉等食物后症状加重。怕热，口干渴，欲饮水，纳可，大便正常。

查体：舌暗瘀，苔薄，脉沉缓

西医诊断：湿疹；睡眠障碍

中医诊断：1.湿疮 2.不寐

证型：郁热

治法：清热凉血散瘀

处方：犀角地黄汤加减

水牛角30克（先煎） 地黄20克 牡丹皮15克 赤芍10克 丹参15克 泽兰20克 蛇床子10克 土茯苓40克 新疆紫草10克 麻黄3克

水煎服，每天1剂，共3剂。

2022年04月15日二诊：

患者皮肤已不痒，昨日开始有睡意，自觉喉咙舒服。舌红绛瘀，苔薄白，脉沉缓。守上方，共7剂。

2022年5月25日三诊：

服用上药后湿疹反复，影响睡眠，睡眠差表现为：入睡困难，眠浅，无梦。头重，颈背部不适，健忘，怕热，口干渴，欲饮水。纳可，大便正常。

查体：舌暗瘀，苔薄，脉弦沉缓有力。

处方：上方去泽兰，减新疆紫草用量，加白鲜皮10克，淡豆豉10克，栀子5克。共4剂。

2022年5月31日四诊：

患者诉用药4天后，皮肤无瘙痒，睡眠明显好转。无头重，无颈背部不适，怕热、口干渴均减轻。纳可，大便正常。舌脉同前。

处方：上方丹参用量增至30克，加薏苡仁10克。共7剂。

2022年6月15日电话问诊：

患者自诉服药时皮肤无瘙痒，睡眠时间3-4小时，入睡后无再醒，日间无疲乏感。

临证体会：

中医病名湿疮，是一种过敏性炎症性皮肤病，相当于西医的湿疹。其有对称分布、多形性损害、剧烈瘙痒、倾向湿润、反复发作的特点，易成慢性病。根据病程，可分为急性、亚急性、慢性三类。中医之病因病机，可由禀赋不耐、饮食失节，或过食辛辣刺激、荤腥动风之物，脾胃受损，失其健运，湿热内生，又兼外受风邪，内外两邪相搏，风湿热邪浸淫肌肤所致。

患者因“睡眠差10余年”就诊，当前最受困扰之症状乃反复发作的湿疮，是影响睡眠的一个因素，老师根据标本缓急治则，考虑先从湿疮入手。患者主要表现为瘙痒不适，湿疮易受饮食因素影响，怕热，口干渴，初诊舌脉：舌暗瘀，苔薄，脉沉缓，从舌象来看，乃病程长久，内有郁热。考虑患者平素嗜食热性厚味食物，湿热腻碍脾胃运化，湿热留恋生瘀，日久伏于营血，郁热耗伤气津，伴阴虚之象。叶天士云：“入血就恐耗血动血，只须凉血散血”，当以清热凉血散瘀为法，中药汤剂拟犀角地黄汤加减：方中以水牛角代犀角，水牛角苦、咸、寒，善于清心肝而解毒，寒而不遏，直入血分而凉血；新疆紫草凉血活血，解毒透疹，二者共为君药；以生地为臣，清热凉血，养阴生津；赤芍、牡丹皮相配，清热活血，凉血散瘀；丹参、泽兰加强活血祛瘀之力，丹参又有清心除烦之效；蛇床子燥湿祛风止痒，土茯苓解毒除湿，再以小剂量麻黄开宣解表，使郁热可从皮毛腠理而出。初诊开3剂中药，嘱患者药后复诊。

二诊时患者自诉症状明显好转，无明显瘙痒不适感，开始有睡意，舌由色暗转红绛，仍有瘀象，考虑郁热稍有透表之迹，守前方予7剂继服。

三诊：患者间隔一个月复诊，诉服用上方后皮肤瘙痒反复，睡眠差，入睡困难、眠浅，伴头重，颈背部不适，健忘等症，心情较烦躁。舌脉基本同前，脉象较前有力，老师考虑皮肤瘙痒、脉象较前有力为郁热透发之征象，是病退而非反复，故仍以上方加减，加白鲜皮，清热燥湿，祛风解毒，加淡豆豉、栀子，合栀子豉汤清热除烦，宣发郁热。予7剂继服。

四诊：患者诉4剂后皮肤无瘙痒，睡眠好转，诸症减轻。上方加薏苡仁利水渗湿、解毒散结，继服7剂巩固疗效。

此案中，患者由于睡眠障碍至老师门诊就诊。眠差可由多种原因导致，而该患者目前影响睡眠最明显的因素为皮肤瘙痒难忍，故老师从此入手，辨证内有郁热，治以清热凉血散瘀，方以犀角地黄汤加减，辅以燥湿祛风之品。老师指出，方中运用小剂量麻黄，内经云“肺主皮毛”，“其在皮者，汗而发之”，取其开腠理、给邪以出路之意，量小效宏，在皮肤病治疗中有重要意义。其中二诊3剂得效，即可考虑论治思路正确，三诊时患者自觉“服药后症状复发”，医者需辨明此乃表象，实际考虑邪热出表，乃病退、病情向好之征象。中医讲究整体观念，辨证论治，湿疮一证好转，睡眠转安，诸多不适亦减轻。

病程长久之病，亦需时间调理、规律服药及复诊，老师给予患者治疗的信心，互相信任，则能取得更好疗效；同时也要注意日常生活之调摄，通过该患者电话问诊情况可看出，此案湿疮与饮食偏嗜有较大关系。《黄帝内经》云：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”即养生之道，是顺应自然界的阴阳变化，恰当地运用养生方法锻炼身体，饮食有节制，起居作息有规律，劳作不违背常度，而能使形体和精神都很旺盛，协调统一。这对疾病的预后及日常生活仍有重要的指导意义。

孟繁甦按

患者因眠差就诊，详细询问病情，患者有湿疹宿疾，因湿疹导致睡眠障碍，故治疗从湿疹入手。湿疹发生有实、虚两种，本例患者四诊合参后考虑为血中有郁热，故以犀角地黄汤为基础方，配以祛湿止痒之品。治疗之关键在于小量麻黄。门德纯老先生说过治疗皮肤病重用麻黄，取其开表作用，因本例患者有睡眠问题，故加少量麻黄，以免引起患者过于兴奋。经过调整后患者湿疹得以缓解，睡眠问题也随之解决。