谭某，女，53岁，2021年12月7日因左膝关节肿痛在当地医院诊治，次日出现排尿困难、发热、双下肢萎软不能行走，因感染性休克在外院住ICU 10天，期间留置尿管，经持续冰毯及万古霉素+莫西沙星联合抗感染仍反复发热，2021年12月18日因"脊椎感染并神经损伤"转入我院，至2022年1月8日仍反复发热、小便不出。

2022年1月8日查房，详问病史：患者下午发热为多，最高39.5度，伴恶寒，如下午不发热则夜间发热，上午正常，其女诉上午谈笑风生。昨日发热39.2度，现精神可，无恶寒发热，小便不能自解，需导尿且今日小便浑浊如米泔，舌淡红苔白少津，脉沉。再问得知，下午或晚上发热时自觉鼻孔热辣感，不能控制想闭眼，特别困，但又害怕睡过去就起不来了，胸口很烦闷，胃口一般，口渴饮水多，大便正常。

辨证：少阳病+蓄水证。

处方：小柴胡汤+五苓散加减。

北柴胡30克  连翘30克 黄芩片15克  人参片10克 黑枣20克   生石膏60克 茯苓15克  猪苓15克 泽泻20克  桂枝10克 黑顺片5克   大腹皮15克 桔梗10克  紫苏叶10克 滑石30克

800ml煎至150ml，温服，一日一剂。

药后当晚发热37-38.5度，考虑病重药轻，中药改为一日两剂，并加当归贝母苦参丸，中午及睡前服，1月10日早患者家属竖起大拇指说，1天无发热，并且小便可自解。1月11日无发热，可自解小便且浑浊明显减轻。

分析

一、本案高效源于方证相应。

1.六经均可发热，然往来寒热、休作有时独少阳一经也。患者发热时自觉鼻腔热辣感，与少阳病之口苦、咽干、目眩的机理相同，热象集中在头部。少阳病主方为小柴胡汤，再细问又知胸口很烦闷，此时不论从少阳生理病理分析，还是“但见一症便是”，可完全锁定为小柴胡汤证。

2.患者脊髓感染后长期小便不能自解，却又口渴欲饮，加上此时兼烦、热，为典型的五苓散证。

3.患者病后一直小便不能自解，需导尿，好不容易病情稳定了又反复发热，尤其发热时眼睛特别困，但又害怕睡过去就起不来了，种种情况都说明患者思想负担很重，亦会产生气郁，阻滞气化，膀胱失司不能排尿，隆闭反过来更加影响气化，此与妇人妊娠胎儿渐长而出现小便不利类似，且当前患者小便浑浊如米泔，为当归贝母苦参丸证。

二、关于合方的思考。

该患者病情病机复杂，有三方证存在，且三方证互相影响。小柴胡汤可和解少阳、畅达三焦，因此很多名家将化痰、化湿的方剂与小柴胡汤合方，取其“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”的功效。五苓散功专恢复膀胱气化，当归贝母苦参丸则更进一步利湿热、散结热，三方合用不仅各路突破且有相辅相成之效，如单用任何一方均达不到如此高效，甚至病情纹丝不动。

三、附子的应用体会。

笔者临床体会，附子是一个很好的振奋人体机能的药物，它针对的主要是人体机能的衰微，不论古时救急用的参附汤还是少阴病的四逆汤，均不必强求典型阳虚症状，仅需抓住人体功能衰微即可使用。该案患者发热时不能控制想闭眼，特别困，就是典型的功能衰微，正气不足，类似于少阴病的但欲寐，故加附子可振奋人体机能，冀其开战汗之门户、转枢之机括。

四、坚定中医信念。

该案患者脊髓病变不能小便，发热用万古霉素、利奈唑胺均控制不到，可以说西医处理起来已经捉襟见肘，感染从哪里来？如何影响到脊髓均解释的很牵强，为何强有力的抗感染仍反复发热？且该患者在小便如米泔前已发热近1月，之前的尿常规完全正常，故而近日小便化验有细菌并不能和发热构成因果关系，基于该检验结果使用抗生素只怕难有疗效，因此笔者主张在未加抗生素前使用中药治疗，意想不到的是脊髓病变导致的不能小便竟然同时好了，必须感叹中医的神奇！方虽平淡，疗效却奇，在这主打西医的时代，希望中医可以创造越来越多的奇迹！