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四妙勇安汤加味、顾步汤加味治疗湿热下注型脱疽(糖尿病肢体动脉闭塞症)案

四君人参

浏览:792

时间:2022-02-22

张某,男,69岁,2005年11月25日入院。初诊:入院1个月前,患者双下肢出现间歇性跛行,双足静息性疼痛、发凉、怕冷,以右足为甚。入院约15天前,右足第2趾外侧皮肤溃破、渗液。患者乏力、多汗,大便干,纳可,眠差。舌质淡,苔白,脉沉。专科情况:右足前半部潮红,第2、3趾及其近端足背肿胀、触痛,第2趾外侧皮肤干黑坏死,第3趾呈紫绀色,瘀斑明显,外侧有0.5cm×1.5cm浅表溃疡,肉芽呈淡红色,有少量渗液。右足皮温低。右侧股动脉以下搏动消失。左侧股腘动脉搏动减弱,足背、胫后动脉搏动消失。患者有高血压病20年,糖尿病13年。血液检测示:纤维蛋白原5.61g/L,葡萄糖8.61g/L,低密度脂蛋4.36mmol/L。


诊断:(湿热下注型)脱疽(西医称为糖尿病肢体动脉闭塞症三期Ⅰ级)。


治则治法:清热利湿,活血化瘀。方选四妙勇安汤加味(金银花玄参各30g,当归赤芍牛膝各15g,黄柏黄芩、山栀、连翘苍术、防已、紫草、生甘草各10g,红花木通各6g)水煎服,每天1剂。口服活血通脉片以活血化瘀、通脉止痛,每次10片,每天3次。马黄酊擦涂患处,以解毒镇痛。配合静脉滴注丹参注射液、疏血通注射液等以疏通血脉,应用抗生素、降压药和胰岛素以控制感染、血压和血糖。


12月5日二诊。右足皮温较前有所好转,皮色潮红,皮肤干燥,第2、3足趾呈干性坏疽,趾间糜烂减轻。诸证仍为湿热下注之象,效不更方,上药继服10剂。


2月20日三诊。足部疼痛明显减轻,右足皮温有所好转,皮色暗红,第2、3足趾坏疽与周围组织间出现明显分界线。舌质淡红,苔白,脉沉。改服顾步汤加味(黄芪党参鸡血藤石斛各30g,当归丹参赤芍牛膝白术各15g,甘草10g)以益气养血、活血祛瘀,水煎服,每天1剂。活血通脉片口服,每次10片,每天3次。择期行坏疽足趾部分切除缝合术,缩短疗程。


按患者气血亏虚,脉络空虚,气血运行不畅,脉络瘀阻,加之皮肤破损染毒,湿热内生,流注下肢而成脱疽。初诊证属湿热下注,治以清热活血法,应用四妙勇安汤加味,同时应用活血通脉片、丹参注射液、疏血通注射液,以增强活血化瘀之力,局部外涂黄马酊清热消肿止痛,配合应用抗生素、胰岛素控制感染和血糖。二诊坏死范围局限,湿热之邪减轻,效不更方。三诊坏死组织与周围组织形成分界线时,治以益气养血活血法,改用顾步汤加味。择期行足趾部分切除缝合术,可以缩短创面愈合的时间。本案体现了尚德俊对外科血瘀证辨病与辨证相结合,整体辨证论治与药物静脉滴注相结合,药物治疗与手术治疗有机结合,活血化瘀疗法贯穿治疗始终的中西医结合辨证论治整体疗法的理念。


尚德俊认为活血化瘀法对周围血管疾病有多方面的治疗作用,如改善血液循环和微循环,增加患肢血流量,改善局部组织营养;扩张周围血管,解除血管痉挛;抗凝,抗血栓,促纤溶;降血脂和促进粥样斑块消退;抗炎解热,促进炎症吸收;促进组织修复,使创口愈合等。临床应用活血十法时,需要遵循中医辨证论治和整体观念精髓,辨病与中医辨证相结合,掌握病证的变化规律,以取得显著的临床疗效。

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