王孟英(1808~1868)，浙江海宁人。自曾祖父以下，四代业医。早年丧父，家境贫困，赖舅父扶植，得以继承先人遗业。舅父嘱其潜心医学。他刻苦自励，足不出户者十年，手不释卷者永夜。孟英从医时，经温病、霍乱等病几度流行，使他积累了丰富的临床经验，著有《温热经纬》、《霍乱论》、《归砚录》与《王氏医案》等10余种医书传世。王孟英天资敏捷，博览群书，蔚然为一代宗匠，虽渊源于家学，实得力于喻昌。他认识到“人身气贵流行，百病皆因愆滞”，着眼于枢机气化，善以轻药愈重病，尤擅长治痰调肝，对血证及妇科的治疗也有颇多研究。《王氏医案》中有关热痰的治疗经验十分丰富，充分体现了王孟英不为旧法所囿，敢于创新的精神。本文就其论痰之生成、病理、治法及用药特点探讨于次。痰乃津液之病理产物，由肺、脾、肾及三焦等脏腑功能失调所致。王氏认为痰之产生则多责肺。因肺司治节，主一身之气，而气乃维持人体生理活动的重要物质。如肝疏泄、肺敷布、胃受纳、脾运化等，咸以气为用。且气贵流通，所谓“大气自强而流行不息，胸次乃廓然如太空矣”。肺气治而各脏之气皆治，是以案中有“肺既不主肃清，一身之气皆滞也”之说。王氏论痰虽责于肺，而痰饮本水谷之悍气，升降失调亦可生痰，故案中谓“缘肝升太过，胃降无权”，及“肺气不肃”皆可生痰。案中论生痰之因虽多，大抵可归纳为两点：一系“厚味酿痰”、“七情郁结”、“胎之初孕”、“久坐不劳”及误补“枢机窒滞”等气机不舒，津液凝结成痰；二系“肺伤于燥”、“余热逗留于肺”、“肝阳妄动”及误补“邪热漫无出路”等火热内炽，津液受烁成痰。即叶氏“痰因气滞热郁”之说。王氏认为“气不运则热郁生痰”。“初则气滞以停饮，继则饮蟠而气阻”、“肺气不肃则津结成痰”、“五火烁痰”等，说明气、火、痰三者互相纠结，互为因果。“痰之为物，随气升降，无处不到”，且随人体禀赋不同而见证多端。病理上能“阻气机之周流”，碍“清阳之旋运”,“堵塞清灵之所”,既可“痞塞中焦”,复能“流窜隧络”。若妄补尚可将病邪“禁锢于肠胃曲折之间”而不得出，阻枢机而碍升降，为邪热之山险，使“病邪得以盘踞”,“大气仅能旁趋而旋转”,“血亦愆其行度",且伤津耗液，使“五脏咸失其养”。实乃见证“既顽且幻……性尤善变”，形式极多，不胜枚举。王氏论痰之临床表现，并不拘限于咳嗽咯痰之症，如眩晕、肢麻、脘痞、呕恶、惊悸、昏谵、癫狂、呃忒、不嚏、碍眠、欲寐、汛愆、便闭、咽中炙脔等，不但可见痰象，有时竟以痰为主要致病因素，而立论较王隐君诸先贤更有发展，诚“百病皆因痰作祟”。王氏针对气、火(热)、痰互为因果之病理特点，摒弃“诸痰橘半茯苓草”之治痰套法，依“运枢机，通经络”之用药秘诀，以清涤展气之品疏瀹气机，俾一身治节之令，逆升之火，逗留之浊，郁遏之热，凝滞之痰，咸得下趋，而病自向愈。案中治痰虽有蠲痰、开痰、化痰、通络、顺气、清热、行水、养液、展气、开上、宣中、导下、清涤伏痰、息风化饮诸法，实不外展气、豁痰、泻热三法，纵有兼挟，亦不过随症加减。兹就三法试加探讨。展气宜轻宣。肺主气，司治节，调理全身气机。凡治节失司，枢机窒滞，阻气凝痰之证，治当展气。但用药轻灵，所谓“治上焦如羽，展气化宜轻”，常以苇茎汤及栀、芩、蒌、贝等方药为主，《验方妙用》谓此类药“皆能清化肺气”。王氏体验苇茎汤“竟可疗肺痹之危疴”。考痹有“闭阻不通”之意。故案中对肺气窒滞之证，常用此方加减。如因湿热酿痰，致发热胁痛，咳嗽碍眠，便秘谵语，痰出甚臭之症，则加雪羹、芩、滑、茹、栀、蒌、旋、通草等轻宣之剂，服后由于气机舒展，大便行，谵语止，痰出甚多，其臭益甚。又如暑邪挟痰阻肺之“瘄不齐”，则合竹叶石膏汤等，服后热得下趋，疹透气平，苔退舌红，小便转赤；若春温邪尚在肺，症见发热面赤，渴而微汗，则加栀、芩、花粉、桑叶、杷叶等，谓“令其下行，由腑而出”，服后果泻极热之水样便2次，而脉静身凉。又如合清燥救肺汤治燥邪外薄之呛咳；合茜、剑、旋、茹等治阳明经气为痰血交阻之经断乳少；合白头翁汤等治厥阴血热之痔血。上述治法皆以苇茎汤展气为主，而配伍选方亦不失矩。肺具宣发、肃降之机，共同维持人体之“敷布”，两者失调皆能发病。如射干、蒌壳、桔梗、牛蒡等之宣(开)肺；紫菀、旋覆、杷叶、兜铃等之肃(降)肺，案中常权衡宣肃之偏，而选用该类药治眩晕、呃忒、郁证等病，所谓“气壅不行，法宜开降”。豁痰当开泄。“欲清气道之邪，必先去其邪所依附之痰”。凡痰热轇轕，阻滞气机，使升降失调所致之胸脘痞痛、二便秘涩、呃忒神昏诸症，案中常用豁痰法。但豁痰当开泄，《验方妙用》谓“开泄是横疏，兼能清化痰热”，以小陷胸汤、黄连温胆汤、蠲饮六神汤为代表方。王氏用小陷胸汤，并不泥于“小结胸”脉症，对温病、杂病、或误治变证，凡具痰热互阻病机者多用之。如濮室因温邪搏津为痰，阻滞气机，扰及神明，见壮热烦躁谵语，胸次坚痛诸症，谓“法当开上”,用小陷胸汤加菖、枳、郁、茹等，以芦菔煮水煎药，服后神清即安，胸下豁然；朱妇症见发热舌赤无津，呃忒面红诸象，并无脘闷拒按，然确因“肝阳内炽，痰阻枢机，津不上承”，遂用小陷胸汤加薤、旋、菖、茹、杷叶、桑叶等轻宣之剂，竟获热退痰化，舌滑润泽之奇效。又如小陷胸汤加三子养亲及杏、贝等治气不肃降之胸中迷闷；加旋、茹、菀、白前等治气机痹窒，九窍不和之二便秘涩，经停乳少，皆以豁痰开泄为法。因气机宣达，痰行热降，而病自瘳。再如加膏、知、芩、栀治热邪偏盛；加苓、朴、枳实治湿热阻气；加神犀丹治发热神昏；加栀、豉泄郁热以除懊懷;加兰草涤陈腐以醒脾胃。至于龙荟丸、滚痰丸、雪羹及当归、枸杞、西洋参、燕窝等亦常随症选用。然审察极为精详，以寒不损阳、攻不伤正、补不滞邪为目的。蠲饮六神汤本治“产后恶露行而昏谵”之方，王氏谓治“癫狂昏厥诸痰证极效”。而案中还用治安坐不劳，痰滞经隧之“经闭”；加旋、赭、羚、钩等治怀妊九月之“抽搐”。连茹橘半汤治“呕呃其效如神”，王氏合旋赭兼治“气冲碍卧”之疾。温胆汤具走泄之功，王氏谓合小陷胸汤与薤白通胸阳而治饮痞；配金铃散、左金丸治汛至腹胀、脘痛、腰疼、呕吐，甚至痉厥之症。还指出加黄连治“湿热挟痰”甚妙，此皆王氏用药之心得，至今仍堪学步。泻热须通降。热结在里，不仅阻气伤津，更易烁液为痰，使病邪附益，滞于肠胃曲折之处而不解，治当泻热。但泻热多借通降，所谓“得以通泄下行，则周身气机自然流布矣”。故何廉臣指出王氏开豁痰呃，有承气汤“通降腑塞”，或间以当归龙荟丸泄肝，石滚痰丸坠痰，更衣丸通腑，皆指此而言。案中对腑热炽盛，烁津为痰之证，亦用承气汤加减治疗。如顾某体丰年迈，患疟于秋，大便带血。因暑湿挟痰，邪反得以盘踞，气血皆受滋扰，谓“必攻去其痰，使邪无依附而病自去”，竟以桃核承气汤加西洋参、芩、连、滑石等送滚痰丸泄热攻痰，益气顾虚，服后下粘痰污血甚多，疟亦不作；姚妇汛至壮热烦狂谵语，仿“热入血室”例，用桃仁承气加犀、膏、知、花粉、竹沥等泻热通瘀化痰(石兰孙注，二案均无桂枝)，六投下剂，才得险浪不兴。张某因“痰热遏伏”，气机郁而不达之阳萎，谓“今日重用硝黄，冀顽邪蕴毒得以通泻下行”，如法服之，大便下如胶漆，臭达户外。此皆通泻腑塞，气机流布之义。肝火挟痰之证，王氏习用当归龙荟丸合雪羹泻肝火以涤痰。龙荟丸导热攻滞，对肝经实火烁痰甚宜；何秀山谓肝火为患，体弱不任硝黄攻下，用雪羹随症加减，“每收默效”。至于滚痰丸攻邪热附为山险之实痰；更衣丸通耄年阳结之便秘；控涎丹理痰涎阻滞隧络之腰疼等，皆泻热通降治痰之例。不过王氏通腑，并不“恃承气汤为焦头烂额之客”，常以宣达气机作“徙薪”之用。况案中还有鸡胫“宣通大肠之气”，“血余、苁蓉为流通腑气之先导”之说，何必“指硝黄为通降”？上述三法虽各具特点，因“肺胃大肠一气流通”，轻宣展气能豁痰，且令热由二便下行。开泄豁痰不仅使郁热外泄，还具“宣通气滞以达归于肺”之机。泻热多兼通降，而通泻下行，气机流布，痰热亦随之消除，是以三者常相互为用，只是各有侧重耳！王氏用药轻灵，无论用补用泻，皆未离“运枢机，通经络”,且能以“轻药愈重病”，而方药变化多端，有时仅取方意，如小陷胸汤以花粉代蒌仁，菖蒲、贝母代半夏，苇茎汤多去苡仁、或以杏仁易桃仁等，如此变通之法甚多，宜潜心体会，确有“信手拈来，头头是道”，及“祛饮利痰而不燥”之妙。案中根据标本缓急施治，如因痰留邪者，谓“必先攻去其邪所依附之痰”；虚证“治必先去其病”而后补虚；病机单纯者一法直进；病机复杂者数法并行。对阴虚挟痰之证，设“浊药轻投，清上滋下”之策。且谓治痰若妄攻，“必旁趋四射"，手法上倡“峻攻其实而缓行其势。”胆大心细，智圆行方，可谓详且尽矣。王氏治痰反对滥用温补壅滞之品以禁锢病邪，谓“病未去而补之，是助桀也”，认为误补窒塞气机，邪无出路，必致灼液成痰，赞赏郭云台“胃实不和投滚痰而非峻”之说。对积热深锢之病，谓“非大苦寒以泻之不可”。并引伊慈“疫疠流行之岁……茹素者独不能染，岂非胃中空虚，邪不能留”之比譬，从而可测知他那种“搜邪扫浊，唯恐其去不速”的指导思想，实效法从政“陈垄去而胃肠洁，癥瘕尽而营卫昌”的学术观点。王氏宗“主火派”六气化火之说，擅长清解，且因当时吴医温补之风盛行，王氏为了纠正积习流弊，立论未免偏激，但虚证之当补者，亦不执偏见，指出“温补亦治病之一法”，以恰当病情为宜，观案中真武、理中、六君诸方均有所用，但较少耳。且谓“腑以通为补”，“清暑热即所以顾元气”，并不专恃参茸地黄以为补也。不过王氏投补药之先，主张展气豁痰以调肺胃，谓“此关不清，虽予滋填培补之药，亦焉能飞渡以行其药耶！”故在“上焦已清，中枢已运”之际，虽甘润浓厚之苁蓉地黄，亦不嫌其腻滞。对“肾虚水泛”之痰证，遵喻氏“不补其下，反攻其上，必致气脱而死”之律，予大剂熟地。且申“畏虚进补固非，欲速妄攻亦谬”之戒。审斯，王氏并不摒弃补法。“去其所本无(邪)，即全其所本有(正)”。由于王氏乃温病大师，颇重视阴津，提出“清肺气以保胃津”，“使热去津存，自是培元之道”等，有“幸体阴素足，尚可药救”之说。若见津液耗竭过甚，则谓真阴未必能复；当生气已绝者，则发“药石焉能于无中生有”之叹。对阴虚火盛者，主张“服壮水剂，以杜患将来”，这种重视正气与“治未病”之观点，至今仍可效法。
