温胆汤为中医经典名方，主治气滞痰多，而“气郁生涎，涎与气博，变生诸证”，故温胆汤有其广泛的应用范围。本方自《外台秘要》以后，医家仿效其法，予以加减，应用于临床，更加拓展了温胆汤的适应证。迟华基教授对温胆汤的临床应用有独到的见解，擅长运用温胆汤灵活化裁，治疗多种疾病，效果显著。

温胆汤方名由来

胆者，甲木也，禀东方木德，为阳中之少阳，温和之气也，其性以温为常候。

秦伯未曰：“所以本方称为温胆，是根据胆的性质，以期达到升发的作用，与温脾、温肾等的温字意义完全不同”（《谦斋医学讲稿》）。

至于有“温胆”之名，实则是因“胆欲不寒不燥，其性平和，可温和胆腑”。“温”解为温和之义。

清代罗东逸曰：“和，即温也。温之者，实凉之也”（《古今名医方论》）。“和”者，“病痰饮者当以温药和之”，此为痰湿郁遏阳气所致，故解为“和”。“凉”？也不尽然。

竹茹、枳实虽为凉药，然方总体为温，所以凉性不显，且入胃经而非胆经，此实乃除胆腑阳气之郁热

清代张璐认为是“阳气不能条畅而失温和之性”（《张氏医通》）。以化痰而清其热，而非以大量凉药而清热也。

温胆汤功效的认识

“温胆汤”出自南北朝姚僧垣的《集验方》，转载于唐代孙思邈的《备急千金要方·胆虚实》及王焘的《外台秘要·卷十七》。

原方由半夏、竹茹、枳实、橘皮、甘草、生姜等组成，“疗大病后虚烦不得眠”（《备急千金要方·胆虚实》）。

《三因极一病证方论》中所载温胆汤在原方基础上加了茯苓、大枣，谓其“治心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”。

可见此方具有理气化痰、清胆和胃之功效，成为古今常用代表方剂。关于温胆汤的作用机制，迟华基教授认为与胆的生理及特性密不可分，原因如下。

1. 胆主决断，助肝共同调理气机

胆与肝相表里，故五行与肝同属于木。肝为脏属阴，为阴木；胆为腑属阳，为阳木。

因胆禀于东方，为阳中少阳，故主少阳春升之气。《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰：“胆者，少阳春生之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之”。

一年之计在于春，春气生升，是万物生化的基础；胆合于肝，肝主疏泄，故胆气生升有助肝气舒畅，从而共同调理脏腑气机。

故肝胆气机不畅，势必影响脏腑气机。肝胆疏泄功能正常可以促进脾胃的升降和运化，而肝胆气滞最易困阻脾胃，使得脾气不升，胃气不降，正所谓“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆”（《灵枢·四时气》）。

另外，胆属六腑，六腑气机“以通为用，以降为顺”，故胆气亦主降。肝随脾升，胆随胃降，脾胃气机的正常升降也会 有助于肝胆气机的升降，肝气会协同脾气的宣布而条达全身。

且胆胃同属六腑，传化物而不藏，胆藏精汁而助消化，胃为“仓廪”司受纳腐熟水谷，胆汁亦会借胃气的通降之力下行以助消化。胆气不畅，胆汁排泌失常，则胃失和降，影响胆汁下行，重者会挟胆汁上逆，而表现出口苦、恶心、烦躁等一系列症状。

《中西汇通医经精义·下卷·脏腑通治》曰：“心与胆通，心病怔仲宜温胆”，

又言：“心气通于胆”，心胆气通，胆气失和就会影响到心的功能，故心病亦可溯源于肝胆

“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，此心病先求于肝，清其源也”（《玉机微义·卷之五十》）。

“盖胆虚则精神不守，其气上溢”（《圣济总录·卷第四·胆虚》）。

一如心胆气虚，心虚则神不内守，胆虚则少阳之气失于升发，决断无权，故而遇事易惊，神魂不安。

2. 胆秉清纯清静之性，恶邪扰壅郁

《备急千金要方·胆腑脉证第一》谓胆为“中清之腑”。中者，中正之意，《素问·灵兰秘典论》曰：“胆者，中正之官，决断出焉”，是言其主决断功能。

若病后，胆气虚弱，则易表现为胆怯易惊、优柔寡断、犹豫不决等情志病变。

清者，一是清纯之意，胆为奇恒之腑，贮藏精汁，其性清净，精纯。《东医宝鉴·内景篇·胆府》中指出：“肝之余气溢入于胆，聚而成精”。故胆又称“中精之腑”（《灵枢·本输》）。

二是清静之意，胆藏精汁，藏宜静守，故其性清净宁谧，故又称“清净之腑”（《难经·三十五难》）。《类经·藏象类》曰：“勇者刚之气，怯者儒之质。

然勇有二，曰血气之勇，曰礼义之勇……盖血气之勇出乎肝，礼义之勇出乎心。

勇与不勇，虽由肝胆，而其为之主者，则仍在乎心耳”。故而勇怯与心肝胆 有关。心藏神，主神明，又为五脏六腑之大主，胆之决断需在心的主导下才能发挥正常作用。胆又为“清 静之腑”，肝藏魂，胆有邪，肝岂独善，故失眠等神志 病多与心肝胆有密切关系。

由上述可知，胆的功能与肝、胃、心等多脏腑密切相关，故《素问·六节脏象论》曰：“凡十一脏取决 于胆”。胆气疏泄，精汁清净，气机调畅，余脏才安。

由此可见，温胆汤的效用是通过调理胆腑气机，恢复胆腑清纯清静之性而达治疗之功。

温胆汤方义诠释

温胆汤虽以二陈汤为基础加枳实、竹茹、大枣而成，然其配伍合理，诸法相宜。方中以半夏为君药，其性温燥，燥湿而能化痰浊，有降逆和胃之功。

竹茹以为臣，味甘性微寒，清化热痰，治虚烦除哕呕。而“善治痰者，不治痰而治气。气顺则一身之津 液亦随气而顺矣”（《丹溪心法》）。

佐以枳实，苦辛微寒，化痰浊而除积滞，破气结以通痞塞。枳实与半夏相配，则气顺痰消，气滞得畅，胆胃得和，其燥湿化痰行气降逆作用比二陈汤强；

陈皮辛苦而温消其滞，配合竹茹又能清热，且燥湿化痰理气和胃之效也较之二陈汤为佳；

以茯苓健脾渗湿，以杜生痰之源，且有宁心安神之效。以上均为佐药，使以甘平之甘草以健脾和中扶正气，协调诸药。

煎加生姜，辛而微温，为“呕家圣药”，既可助半夏、竹茹除痰止呕，又可制约半夏之毒性；大枣与甘草、茯苓、生姜为伍，调和脾胃，使中脾健运，则痰湿自去。诸药相合，“清热而不寒凝，化痰且不燥，俾痰涎消解，余热尽去，胆腑自然恢复其温和之气”（《中医历代方论精选》）。

病案举隅

按：头为“清阳之府”“诸阳之会”，为至清至高之位。五脏六腑之精气皆上注于头，手足三阳经亦上会于头。此头痛为痰湿引起，“因于湿，首如裹”，痰湿又郁遏阳气，脾失健运，痰浊中阻，上蒙清窍，清阳不展，气血运而不达，故头痛有紧麻感。木克土，则脾土功能失常，致使其运化失常酿生痰湿。

“土得木而达”（《素问·宝命全形论》），从五行气机而言，肝胆疏泄可促进脾胃的升降和运化，肝胆疏泄失司也易影响脾胃气机，使得脾气不升，胃气不降，正所谓：“邪在胆，逆在胃”（《灵枢·四时气》）。

故方中以温胆汤以化其痰湿，复其气机。且患者全头痛，脑后为太阳，故加蔓荆子，颠顶为厥阴痛连目系，责之厥阴经，故加吴茱萸、藁本。

桂枝辛散温通性甘温与茯苓相伍，扶脾阳助运水，与白芍相配温阳散寒以止痛。纳差，大便不成形表现为明显的脾胃虚弱症状。

少加党参、大枣以补中益气，助其恢复运化之力。二诊诸症减，然则颠顶部收引痛，故加重吴茱萸以入颠顶厥阴经止痛，大便不成形则加白术配防风以其升散之性与白术白芍相配伍，以达疏肝止泻之效。

“宽中下气，枳壳缓而枳实速也”（《药性赋》），枳实改为枳壳取气和缓之性，无使疏泄太过。