李某，男，55岁，2009年3月18日初诊。

主诉：失眠10余年。

患者10多年来一直难以入眠，每夜最多睡2~3 h；平素汗多，有鼻窦炎及鼻息肉手术史，鼻塞流黄涕，受凉后，加重，伴头痛，鼻尖上疖疮疼痛长时间不愈；心烦，胃口尚好；下肢发凉，大便易稀，容易小腿抽搐。

查：患者面色黄暗，带有倦容；鼻尖疖疮，色鲜红；舌质淡红，舌苔薄黄腻，脉浮弱。

中医诊断：失眠，

证属：心肾阳虚，痰热郁滞。

治当温阳重镇，清热化痰，拟桂枝加龙骨牡蛎汤合选奇汤加减

处方：

桂枝10g, 白芍10g, 煅龙骨15g

煅牡蛎15g, 防风10g, 羌活6g

黄芩10g, 清半夏10g, 茯苓12g

葛根15g, 炙甘草6g

生姜3片, 小红枣5枚

5剂, 水煎服, 每日1剂。

另:补中益气丸, 每次8粒, 每日1次。

二诊 (3月25日)

药后每夜可入睡4~5h，黄涕减少，鼻上疖疮肿消痛止，小腿抽搐止，舌脉同前。

处方：上方加生黄芪15g, 白术10g。

三诊 (4月8日)

上药进10剂后夜寐5~7h，但容易醒，白天精神明显改善，鼻塞、黄涕减少，脚不凉，大便成形，小便偏黄，舌淡，苔薄腻，脉浮左手有力。

处方：

桂枝10g, 白芍10g, 煅龙骨15g

煅牡蛎15g, 生黄芪15g, 防风10g

白术10g, 葛根15g, 炙甘草6g, 生姜3片, 红枣5枚。

药后除劳累后时有反复, 服用本方一、二剂即能改善, 随访至今病情稳定, 10余年失眠顽疾告愈。

按：

桂枝加龙骨牡蛎汤原文主治阴阳两虚的失精家，即“失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精。

脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交”，从有是证用是药角度分析，则本方证当为桂枝汤证兼见龙骨牡蛎药证，方中龙骨、牡蛎可以重镇安神，敛汗涩精，平肝潜阳，用之则患者可能兼有遗精、遗尿、汗出、头晕、失眠、心悸等症。

选奇汤系李东垣《兰室秘藏》方，药用羌活、防风、黄芩、甘草 (《万病回春》中有半夏)，原文主治“眉骨痛不可忍”，矢数道明先生曾用本方治疗15多年的眉间骨痛 (三叉神经痛)， 数日痛减。

史教授临证治疗慢性鼻窦炎极其推崇本方，鼻塞流黄涕，眉棱骨压痛，受凉后症状加重，是其外有寒内有痰热的典型表现，方中黄芩清内热治黄涕，半夏化痰治脓涕，羌活、防风外散风寒止痛，甘草缓病势之急迫。

患者平素汗多、下肢发凉、脉浮大少力是桂枝体质；小腿抽搐是芍药甘草汤证或芍药药证；汗出、失眠、烦躁是龙骨、牡蛎药证；鼻塞, 流黄涕，受寒后加重伴头痛是选奇汤证；舌苔根部腻，大便偏稀故用茯苓利湿，葛根升阳止泻。药后诸症均减，说明方已中病，方证相应。

二诊时加生黄芪、白术，为玉屏风散方意。需要注意的是患者鼻尖上疖疮疼痛长久不愈是正气内虚，虚火外浮，故疖疮久不溃脓消散，药后正气渐长，气血渐旺，故能痛止肿消。