一

中药剂量关乎疗效，这是毫无疑问的。那么，如何才能最大限度地提高临床疗效呢？

近年来有部分民间中医比较推崇用经方汉代剂量，认为用经方大剂量疗效更显著。按汉代剂量，有学者认为1两=15.625克。这个观点现在基本上被多数中医人所接受。

那么，我们真的有必要有汉代剂量吗？试举一例，麻黄汤中麻黄的剂量是三两，按现代剂量是45克。可是如果用这么大的剂量，部分患者会出现心律失常。

我的思考是，仲景所用中药其实并不是如此大剂量的。按仲景所要求的服药方法，是“煮取二升半，去滓，温服八合”。一升是200毫升，一合是20毫升。那么，麻黄汤就是煮出500毫升，一次服160毫升。显然，每次只服三分之一的剂量。若服后病愈，就不需要再服，若仍有不适，可再服160毫升。

如果按今时我们服药的方式来看，麻黄的用量大体可变为仲景的三分之一。也就是说，一两可按5克来计算。我认为，这个剂量还是比较可行的。

比如，桂枝三两，今时可用15克；若二两，则用10克。我临床所用的经方剂量基本上如此，也就是按一两为5克来用。我自己观察，疗效足够好，而且也不会有太大的不适反应。

二

当前，有部分医生喜欢用重剂治病。这或许可以治疗一些大病重病，但若用于治疗小病或一些慢性疾病，则显得过重了。

我也时会用重剂，但只用于大病重病，且往往只服一两付，中病即止，不会反复服多日。我认为，重剂固然有其疗效，但也有极大的弊端，包括毒副作用大幅度增加，容易出现不适反应，药费过于昂贵等等。

我在临床观察到，有的年轻中医人推崇扶阳学说，将附子动辄用到100克，甚至200克以上，但这样极容易导致附子中毒。

我的观点是，药用剂量要对证才好，有其证则用其量。比如阳虚阴盛重证，则重用附子；若阳虚轻证，则需轻用附子。毕竟附子有毒，虽然说附子的毒性也是治病的仙丹，但在临床用药时还是要谨慎为好。

事实上，历代重视扶阳的中医大家用附子也并不是这么猛的。比如，民国时期祝味菊善用附子，也好用附子，甚至对于外感热病也常以大量附子为主药，且常出奇制胜，故人称“祝附子”。有学者曾就祝氏的70例病案做过统计分析，共38种疾病中34种疾病62案运用了附子，占88.6%；生附片的最高用量达每剂24克，黄附片的最高用量为每剂30克，成人多为每剂15-24克。显然，与当代扶阳派用附子的力度相比，祝味菊的附子剂量还是相形见绌了。

再如，当代伤寒学家杜雨茂教授使用附子多为3-15克，照样有很好的疗效。由此也证明，附子并非越重用越好。

十数年前，我学习李可老中医的经验，时会重剂用附子，特别是在ICU抢救病人时，的确取得了极好的疗效。但近些年来我临床应用附子一般剂量在6-15克，极少会超过30克。我的观点是，治疗一些外感病或慢性疾病，如此剂量也就够了，除非是重症，不得不回阳救逆时，才可重用附子。

三

作为一个中医人，我在临床用药时，常会考虑这样一个问题：小剂量能不能治病？如果能，就尽量不用大剂量。

在保证疗效的基础上，用小剂量的好处甚多：其一，安全，这是最重要的好处；其二，省钱，让病人花更少的钱，治更大的病，这是医德的体现；其三，可有效避免药物的毒副作用；其四，煎煮服用比大剂量用药要方便很多。

金元四大家的李东垣著有《内外伤辨惑论》，其中很多处方用药剂量都极小。比如，著名的补中益气汤：黄芪一钱，炙甘草五分，人参三分，当归二分，橘皮三分，升麻三分，柴胡三分，白术三分。其用药剂量按分计算。一钱为3克，一分是0.3克。

早期我在从事中医临床时常会感到疑惑，这么小的剂量真的能够取效吗？我在临床上也曾尝试用如此剂量来治病，却取得了满意的疗效。慢慢地我体会到，治病取效不完全依赖大剂量，只要对证，小剂量一样有大疗效。

现在我临床用药，基本上每味中药的剂量都在6-10克，个别会用至10-15克。我自己感觉，如此用药剂量不必求大，但效果甚好。

当然，我并不排斥重剂用药。比如，我用补阳还五汤治疗半身不遂时，常用生黄芪为120克。我体会到，非用到此剂量不能取得满意疗效。

大暑是一年中最热的时节，暑与热相蒸，一则伤脾，二则动心。大暑养生，当从脾与心两方面努力。

再如，我用地黄饮子治疗痴呆等病时，熟地亦会重用至90克，用大剂量的熟地可以补精添精，疗效还是极为可观的。

四

我临床用药最喜欢用一些药食两用之品。我认为这类中药既有实效，又安全，即使大剂量应用也不用担心其毒副作用。

我把卫健委公布的既是食品又是药品的中药名单、2014年及2018年新增中药材作为按照传统既是食品又是中药材名单、卫健委公布的可用于保健食品的中药名单、卫健委公告明确为普通食品的名单等都打印出来，反复研究。

这些名单中所列出来，是官方认定的药食两用之品，这也是我临床的常用药。为什么我喜欢用这些药味呢？我的观点是，用这些中药时，剂量大些也不必过于担心其毒副作用，而且疗效保证。

比如，葛根即是药食两用之品。小剂量可用10-30克，大剂量可用至90克；再如，五指毛桃既是一味中药，也是官方认定的普通食品，我常重用至100克，取其补益气血之功。

再以陈皮为例，我临床喜用陈皮。一则，此为药食两用之品，药力平和，味道亦好；二则，陈皮可以调理脾、肺二经之气，特别是能调畅脾胃的气机升降平衡；三则，陈皮也可以随配伍的其它药物之功效而相应变化补泄升降之功。特别是当见舌苔白厚或厚腻时，我常重用陈皮至30克，即取其健运脾胃、燥湿行气之功，虽然剂量偏大，但效果极好。

小剂量用药也必然是有实践依据的，无需怀疑其疗效。我看到过这样一篇记录：如有人用大剂量玉屏风散剂治卫气虚易患感冒者，服后出现胸满不适，疗效不佳；后来请教蒲辅周先生改用小剂量服用后，即无胸满之弊。

五

今时既有学者提倡“重剂起沉疴”，也有经方家按照1两=3克治病取效者。那么，我们应该如何选择呢？

我的观点是，首选小剂量。若小剂量搞不定，再可考虑用大剂量，而且要循序渐进，慢慢提高剂量。

以炙甘草汤治疗心律失常为例，我一般用炙甘草20克、桂枝10克、生地30克，这个剂量基本上可以保证疗效了。若用常规剂量效果不明显，即可考虑增加剂量。有学者认为，可用仲景的原方剂量来用炙甘草汤，认为疗效极好。但其用量极大，需要有一定的用药经验才可。

再如，用小柴胡汤治疗发烧。有人则用仲景的剂量来处方，其中柴胡用到125克。我认为这完全没有必要。我自己临床体会，柴胡用30-40克，即有不错的退烧效果。若兼有湿热，则合用三仁汤，柴胡用量亦不过是15-30克。我的观点是，既然柴胡用15-30克有明显的效果，为什么非要用到125克呢？试问，有何种临床或实验证据证明柴胡用125克疗效优于15-30克呢？

我从临床体会到，宜用小剂量治疗的病证包括以下这些：如外感轻症；湿热诸证；风火邪气上犯清窍；胃肠道疾病；慢性消耗性疾病等等。

而适合于大剂量的疾病，往往是急症、重症。此时在辨证基础上应用重剂，即可迅速取效。

六

那么，历史上诸位医家应用中药都是何种剂量呢？

有学者研究了我国近2000年来方药用量，分为汉唐、宋金元、明清民国以及当代4个时段，就平均用量而言，若以当今为1，那么汉唐时期约为4，宋金元时期约为0.4，明清民国时期约为0.6。

显然，汉唐的用量偏大，是今时的四倍许。我分析其原因：一方面汉唐时期皆采用一次煮药法，用水量约为7倍，药物成分提取率约为55%，且煎好先服二分之一或三分之一，无效再继续服。而明清至今煎药多采用二次煮药，总提取率可以达到约80%。这样说来，汉唐剂量偏大是可以理解的；另一方面汉唐时所治诸症，往往是急症，要求迅速见效。用量偏大的目的在于求取速效之功。而今时用中药往往是治疗慢性疾病，剂量自然当小一些。

再者，国外中医人用中药的剂量又如何呢？

有学者对中日韩三国现代临床方药用量数据进行了统计，结果表明，中国中药临床用量较大，用量范围较为灵活；日本用量最小，用量范围最窄，用药谨慎；韩国用量偏小，稍大于日本，明显低于中国。就平均药量而言，若以中国大陆地区为1，日本、韩国分别约为0.2和0.4。

日本的用药剂量太小，其效果也不并不好，而且要求病人长期服用，甚至一个药方服半年至一年。这显然并不能治疗大病重病。再者，日本人偏于用灸，可以补充汤药剂量太小导致效果不明显的弊端。

我的观点是，剂量当大则大，当小则小，不必拘泥，当以对证为要求。如果病证需要大剂量，那就用大剂量；若病证需要小剂量，那就不必盲目应用大剂量。

七

再有麻黄为例，我临床应用麻黄时，用量大约是6-10克，事实上这也是宋、元、明清以来，乃至当今大多数医家所遵循的剂量，实践证明是行之有效的。

既然有效，当然就应该遵从。进一步说，我们不能无视宋金元明清以来诸位医家应用小剂量的经验，应该把这些小剂量的经验总结起来，并且实践起来。

再次强调一下，大剂量用药一般只针对危急重症，或者用于疾病急性发作的特定阶段。使用大剂量有如下好处：其一，因为剂量大，药力猛，可以扼制病势、控制病情、迅速起效；其二，大剂量可以用于攻克某些疑难病证。

但应用大剂量有两点要注意：一是中病即减，中病即止；二是不必盲目求大。

今时一些医家重剂用药的经验可以借鉴。比如，李可老中医重用附子治疗心衰；汪承柏重用赤芍治疗重症肝炎，仝小林教授重用黄连降血糖等等，这些都是值得我们学习的。