姓名：马某，女性，70岁。首诊2021年3月24日。

主诉：睡眠差多年。

现病史：睡眠差，梦多，伴汗出明显。晨起流清涕，打喷嚏，中午可以缓解。不能吃冷东西，吃冷后容易腹泻，头晕。舌淡红，苔薄白，脉浮数。

中医诊断：不寐　

证型：营卫不和

西医诊断：睡眠障碍

方剂：桂枝加龙骨牡蛎汤加减

桂枝10克 白芍10克 黑枣15克 生姜10克 炙甘草5克 黄芪15克 防风10克 白术10克 龙骨(先煎)30克 牡蛎(先煎) 30克

14剂，每天1剂，水煎温服，每天2次

2021年4月14日复诊：

睡眠明显改善，汗出明显减少，晨起流清涕、打喷嚏减少。心情好，精神状态佳。续方再服。

治疗体会：

《景岳全书》曰：“不寐证虽病不一，然惟知邪正二字则尽矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。”可见，不寐的发生有虚有实。营卫不和是导致不寐的病机之一。卫气“昼日行于阳，夜行于阴”，若“卫气不得入于阴，常留于阳”则导致不寐。《灵枢·邪客》说：“厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”《内经》提出了治疗不寐的总原则，即“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪”，调和营卫是治疗此类型不寐的关键。

桂枝加龙骨牡蛎汤出自《金匮要略》：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”由条文可知，桂枝加龙骨牡蛎汤原方主治男子遗精、女子梦交。临证还用该方治疗不寐，效果也显著。由组成来看，该方即是桂枝汤原方加龙骨牡蛎组成。《伤寒论》第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”桂枝汤中桂枝配白芍，辛甘化阳、酸甘化阴，二药使阴阳合化，在外调和营卫，在内化生气血。加龙骨牡蛎能既能重镇安神，又可收敛止汗。此患者初次就诊，望诊面白肤嫩，符合桂枝汤体质。再结合“睡眠差、梦多、汗出明显、流清涕、打喷嚏”等症，符合桂枝汤证。患者“不能吃冷东西，吃冷后容易腹泻。舌淡红，苔薄白，脉浮数”均提示脾胃虚弱，气血化生不足，桂枝汤中炙甘草、生姜、大枣能益气健脾，使得气血生化有源，营卫协调，患者药后睡眠改善，精力充沛，正如《灵枢》所说：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜者卧。”

赖海标按：

桂枝加龙骨牡蛎汤出自《金匮要略》，具有调和阴阳，潜镇摄纳的功效。失眠的常见原因是阳亢不入阴，或阴盛不纳阳，其根本原因是阴阳不和。清代徐彬《金匮要略论注》对桂枝加龙骨牡蛎汤有精到论述：“桂枝芍药，通阳固阴；甘草、姜枣，和中上焦之营卫，使阳能生阴，而以安肾宁心之龙骨、牡蛎为辅阴之主。”桂枝加龙骨牡蛎汤对营卫虚而不和之失眠多梦有良效，此外，对心肾失固所致的遗精、盗汗、自汗、虚劳、阴寒、目眩等症亦有很好效果。