作者：毛以林

这个病案在我QQ的博客中发表过，有些学友可能看过。现在说说当时诊治的辨证思路。

杨某，学生，１８岁。病人来就诊的主诉是腹痛腹泻，其诉每日就上午９时腹痛，痛则腹泻，泻则痛减，症已１年。当时，根据其发腹痛在上午９时，正是气血流注足阳明胃经之时，考虑其病在脾胃，“暴泻多实，久泻必虚”，病已１年，当判别清楚。通过望诊，我发现病人两颧、颊部有到大量的痤疮，凹突不平，色赤。遂问其每次大便是否恶臭，答曰，其臭难闻，断为积滞内停，气机郁滞，邪热郁胃。为何从面部的望诊转而问其大便是否恶臭呢？《经脉》云：“足阳明之脉，起于鼻交頞中，旁约太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出侠口，环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅。其支者，从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈属胃”，《中藏经》说：“胃热则面赤如醉人”，故断为阳明有积热，问诊得知大便是恶臭，从而推断为阳明积滞内停，壅而化热，循经上攻于面部，则发为痤疮。积滞内停，大便必腐臭不可近人，泻则积滞暂减，故泻则痛减，此与痛泻要方证类似而本质迥然不同。

原脉案如下：杨某，男，18岁，2011-6-25初诊，诉每日上午9时左右腹痛腹胀，痛则腹泻，泻则痛减1年，大便恶臭，面部颧颊痤疮累累，凹突不平，色红，舌质红，苔薄白，脉滑。柴胡10，枳实10，生白芍30，炙甘草10，白术10，神曲10，九香虫10，防风10。×7付

2011-7-2，面部痤疮大为好转，色淡，皮肤变平，腹痛腹泻除，大便仍恶臭，重清阳明热邪。柴胡10，枳实10，生白芍30，炙甘草10，白术10，神曲10，防风10，葛根30，焦山楂30，制大黄10，黄芩10×10剂

一诊重在行气消积，泻阳明胃火之力不足，故而诊腹痛、腹胀、腹泻症除，而大便气味未减。故二诊方加山楂、大黄以祛积滞，黄芩以清火。

2011-7-20再诊，腹痛、腹泻症未再发作，面部痤疮已消失殆尽，大便无特殊气味，嘱其清淡饮食，勿食辛香炒炸之品，不再予药。腹痛腹泻与面部痤疮，何以一方可以同治？这就是中医与西医不相同的地方，中医注重整体，病虽上下不同，然其病机则一，本案在望诊中充分地应用了经络辨证，在问诊中运用经络循行的知识，得以迅速把握了关键的辨证要点，从而准确地把握了病机，是其取得成功的关键!当今很多习中医者，不重视经络辨证的重要性，不知脏腑辨证、六经辨证、三焦辨证等均系以经络辨证为基础而来，良可叹也。