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钟启腾:养阴柔肝活血法治胁痛案

求道

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时间:2024-06-11

钟某,女,时年32岁,于2021年04月26日初诊。

  【发病过程】

  患者有“慢性乙型病毒性肝炎”多年,2015年行腹部彩超提示肝内光点增粗,但患者未予重视,自诉多年定期复查肝功能未见异常。1月余前,患者自觉双侧胁肋部疼痛,以右侧为主,呈阵发性隐痛,劳累后可见加重,口干,夜间明显,饮水不能缓解,双目干涩,视力稍下降,睡眠差,自觉烦躁。遂至我院就诊。

  【首诊证候

  症见:患者自觉双侧胁肋部疼痛,以右侧为主,呈阵发性隐痛,劳累后可见加重,口干,夜间明显,饮水不能缓解,双目干涩,视力稍下降,睡眠差,自觉烦躁,大小便正常。舌暗红,舌两侧可见紫暗,苔少,脉细。

  查体:肝区无压痛,墨菲征(-)。

  辅助检查:2021年03月31日肝脏瞬时弹性成像检查:肝脏硬度中位数10.5KPa。2021年04月03日查肝功能未见异常。

  【辨证论治

  西医诊断:慢性乙型病毒性肝炎并肝纤维化。

  中医诊断:胁痛(肝阴不足,肝络失养,肝郁气滞,瘀血内停)。

  治法:养阴柔肝,理气化瘀。

  处方:予加味一贯煎生地10g,沙参10g,当归5g,枸杞子10g ,麦冬10g,川楝子5g,延胡索10g,丹参20g,金钱草20g,白芍10g,青葙子10g,谷精草10g,赤芍10g,玉竹10g,葛根 20g。

  共10剂,每日1剂,水煎至400ml,早晚餐后温服。

  【随诊过程

  二诊:

  患者复诊诉精神改善,双侧胁部疼痛等减轻,口干、烦躁感无改善,视物较前清晰,睡眠差。舌红,舌两侧可见紫暗,苔少,脉细数。

  处方:原方基础上去谷精草川楝子,加入石膏20g、猫爪草20g。

  共14剂,每日1剂,水煎至400ml,早晚餐后温服。

  三诊:

  患者复诊诉精神可,仍有双侧胁部胀痛,程度明显减轻,视物尚可,仍有轻度口干,无烦躁,睡眠改善,大便稀烂,1天1次,量中等,色黄。舌暗红,舌两侧可见紫暗,苔少,脉细。

  处方:前方去石膏青葙子,加藿香10g。

  共14剂,隔日1剂,水煎至400ml,早晚餐后温服。

  患者2021年07月16日复查肝脏瞬时弹性成像检查:肝脏硬度中位数8.7KPa。2021年07月21日腹部彩超:肝、胆、脾、胰未见明显占位性病变,未提及肝脏光点增粗。随后复诊诉胁痛、口干等症状基本消失,睡眠改善。

  【按语】

  慢性乙型病毒性肝炎(以下简称慢乙肝)是一个乙型肝炎病毒感染后造成肝脏损害的疾病。中医并无“肝炎”诊断,多数都是以症状归为如“疫毒”、“胁痛”、“癥瘕”、“肝郁”、“湿阻”、“黄疸”等病证范畴。病毒性肝炎,长期反复,易肝纤维化,初期病因多为湿、热二邪。湿热疫邪内伏日久,暗耗阴精,加之年岁渐增,调养失宜,肾阴逐步亏虚。乙木同源,水不涵木,日久肝肾阴虚同现。《金匮翼·胁痛统论》言:“肝虚者,肝阴虚也, 阴虚则脉绌急,肝之脉贯膈布胁肋,阴血燥则经脉失养而痛”。肝受血能视,肝血虚少,双目干涩,视力下降。湿热邪毒羁留日久,深入血分,血热胶结,运行涩滞,而致瘀阻肝络,如《临证指南医案》云:“初病湿热在经,久则瘀热入络”。因此发展至肝纤维化后,多为本虚标实,单纯本虚或单纯实证少见。

  辨证思路:本案患者有“慢性乙型病毒性肝炎”病史多年,病毒长期损害肝脏,致肝气郁结,日久不解,肝络失养,而胁痛。肝受血能视,肝血虚少,双目干涩,视力下降。从舌两边侧可见紫暗得知目前合并瘀滞状态。《临证指南医案》记载“肝为刚脏,必济之以柔”,是以阴柔养血濡肝之体阴,而化刚直条达济肝之用阳。欲以柔肝,必先养血。“养血”,需“补、调”共进,补血令肝体得养;调血则活血助肝瘀得祛,新血得至,以调达补。《中风斠诠》曰:“治标之法,每用香燥破气,轻病得之,往往有效。然燥必伤阴,液愈虚而气愈滞,势必渐发渐剧,而香药、气药不足恃矣。若脉虚舌燥,津液已伤者,则行气之药,尤为鸩毒” ,故用养阴柔肝活血的加味一贯煎全方位养血滋阴,养阴生津,清热凉血,活血化瘀。

  方中枸杞子滋肝肾之阴;当归补血养肝,与生地黄助枸杞子补肝阴,养肝血;沙参麦冬养阴生津,润肺清燥川楝子苦寒清热,合延胡索疏肝泄热、活血止痛,复其条达之性。赤芍丹参清热活血化瘀,葛根养阴生津,合金钱草清肝,青葙子谷精草清热明目。川楝子苦寒,与大量滋阴养血药相配伍,则无苦燥伤阴之弊。诸药合用,使肝体得养,肝气得舒,血瘀得化。二诊时,患者诉时有口干、烦躁无改善,睡眠差,加入石膏20g,清肺胃之热,合葛根生地养阴生津,加猫爪草散结。三诊时,患者诉大便稀烂,去石膏青葙子,加藿香芳香化湿,调理胃肠道功能。肝脏瞬时弹性成像检查结果前后对比,效果良好。

  (编者:钟韵畅、李广照、谭宏韬)

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版权声明:

钟启腾,广东省名中医,专业技术二级岗位,广东医科大学中医学教授,惠州市中医重点专科肝病科主持人,惠州市中心人民医院中医科学科带头人、中医教研室主任、主任医师。从事临床工作40年,擅长治疗各类肝病、消化病、疑难病,对中医内科疑难杂病的诊治有着深入研究和丰富的临床经验。带领中医科团队获得广东省中医药管理局科研立项4项、市级科研立项7项、惠州市科技进步奖2项,在国家级及省级杂志公开发表论文、论著约100余篇。

来源:惠州市中心人民医院

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