钟启腾：养阴柔肝活血法治胁痛案
钟某，女，时年32岁，于2021年04月26日初诊。
【发病过程】
患者有“慢性乙型病毒性肝炎”多年，2015年行腹部彩超提示肝内光点增粗，但患者未予重视，自诉多年定期复查肝功能未见异常。1月余前，患者自觉双侧胁肋部疼痛，以右侧为主，呈阵发性隐痛，劳累后可见加重，口干，夜间明显，饮水不能缓解，双目干涩，视力稍下降，睡眠差，自觉烦躁。遂至我院就诊。
【首诊证候】
症见：患者自觉双侧胁肋部疼痛，以右侧为主，呈阵发性隐痛，劳累后可见加重，口干，夜间明显，饮水不能缓解，双目干涩，视力稍下降，睡眠差，自觉烦躁，大小便正常。舌暗红，舌两侧可见紫暗，苔少，脉细。
查体：肝区无压痛，墨菲征（-）。
辅助检查：2021年03月31日肝脏瞬时弹性成像检查：肝脏硬度中位数10.5KPa。2021年04月03日查肝功能未见异常。
【辨证论治】
西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎并肝纤维化。
治法：养阴柔肝，理气化瘀。
处方：予加味一贯煎：生地10g，沙参10g，当归5g，枸杞子10g ，麦冬10g，川楝子5g，延胡索10g，丹参20g，金钱草20g，白芍10g，青葙子10g，谷精草10g，赤芍10g，玉竹10g，葛根 20g。
共10剂，每日1剂，水煎至400ml，早晚餐后温服。
【随诊过程】
二诊：
患者复诊诉精神改善，双侧胁部疼痛等减轻，口干、烦躁感无改善，视物较前清晰，睡眠差。舌红，舌两侧可见紫暗，苔少，脉细数。
处方：原方基础上去谷精草、川楝子，加入石膏20g、猫爪草20g。
共14剂，每日1剂，水煎至400ml，早晚餐后温服。
三诊：
患者复诊诉精神可，仍有双侧胁部胀痛，程度明显减轻，视物尚可，仍有轻度口干，无烦躁，睡眠改善，大便稀烂，1天1次，量中等，色黄。舌暗红，舌两侧可见紫暗，苔少，脉细。
共14剂，隔日1剂，水煎至400ml，早晚餐后温服。
患者2021年07月16日复查肝脏瞬时弹性成像检查：肝脏硬度中位数8.7KPa。2021年07月21日腹部彩超：肝、胆、脾、胰未见明显占位性病变，未提及肝脏光点增粗。随后复诊诉胁痛、口干等症状基本消失，睡眠改善。
【按语】
慢性乙型病毒性肝炎（以下简称慢乙肝）是一个乙型肝炎病毒感染后造成肝脏损害的疾病。中医并无“肝炎”诊断，多数都是以症状归为如“疫毒”、“胁痛”、“癥瘕”、“肝郁”、“湿阻”、“黄疸”等病证范畴。病毒性肝炎，长期反复，易肝纤维化，初期病因多为湿、热二邪。湿热疫邪内伏日久，暗耗阴精，加之年岁渐增，调养失宜，肾阴逐步亏虚。乙木同源，水不涵木，日久肝肾阴虚同现。《金匮翼·胁痛统论》言：“肝虚者，肝阴虚也， 阴虚则脉绌急，肝之脉贯膈布胁肋，阴血燥则经脉失养而痛”。肝受血能视，肝血虚少，双目干涩，视力下降。湿热邪毒羁留日久，深入血分，血热胶结，运行涩滞，而致瘀阻肝络，如《临证指南医案》云：“初病湿热在经，久则瘀热入络”。因此发展至肝纤维化后，多为本虚标实，单纯本虚或单纯实证少见。
辨证思路：本案患者有“慢性乙型病毒性肝炎”病史多年，病毒长期损害肝脏，致肝气郁结，日久不解，肝络失养，而胁痛。肝受血能视，肝血虚少，双目干涩，视力下降。从舌两边侧可见紫暗得知目前合并瘀滞状态。《临证指南医案》记载“肝为刚脏，必济之以柔”，是以阴柔养血濡肝之体阴，而化刚直条达济肝之用阳。欲以柔肝，必先养血。“养血”，需“补、调”共进，补血令肝体得养；调血则活血助肝瘀得祛，新血得至，以调达补。《中风斠诠》曰：“治标之法，每用香燥破气，轻病得之，往往有效。然燥必伤阴，液愈虚而气愈滞，势必渐发渐剧，而香药、气药不足恃矣。若脉虚舌燥，津液已伤者，则行气之药，尤为鸩毒” ，故用养阴柔肝活血的加味一贯煎全方位养血滋阴，养阴生津，清热凉血，活血化瘀。
方中枸杞子滋肝肾之阴；当归补血养肝，与生地黄助枸杞子补肝阴，养肝血；沙参、麦冬养阴生津，润肺清燥；川楝子苦寒清热，合延胡索疏肝泄热、活血止痛，复其条达之性。赤芍、丹参清热活血化瘀，葛根养阴生津，合金钱草清肝，青葙子、谷精草清热明目。川楝子苦寒，与大量滋阴养血药相配伍，则无苦燥伤阴之弊。诸药合用，使肝体得养，肝气得舒，血瘀得化。二诊时，患者诉时有口干、烦躁无改善，睡眠差，加入石膏20g，清肺胃之热，合葛根、生地养阴生津，加猫爪草散结。三诊时，患者诉大便稀烂，去石膏、青葙子，加藿香芳香化湿，调理胃肠道功能。肝脏瞬时弹性成像检查结果前后对比，效果良好。
（编者：钟韵畅、李广照、谭宏韬）
版权声明：
钟启腾，广东省名中医，专业技术二级岗位，广东医科大学中医学教授，惠州市中医重点专科肝病科主持人，惠州市中心人民医院中医科学科带头人、中医教研室主任、主任医师。从事临床工作40年，擅长治疗各类肝病、消化病、疑难病，对中医内科疑难杂病的诊治有着深入研究和丰富的临床经验。带领中医科团队获得广东省中医药管理局科研立项4项、市级科研立项7项、惠州市科技进步奖2项，在国家级及省级杂志公开发表论文、论著约100余篇。
来源：惠州市中心人民医院
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