刘某，26岁，女，因“头痛1月余，加重伴尿潴留1天。”于2024年2月14日 22:05经急诊拟“头痛、尿潴留查因”收入院。

入院时症见:神清，精神一般，头痛，以左侧额颞为主，疼痛呈搏动样疼痛，颈项部瘙痒，不伴恶心呕吐、嗳气反酸、腹泻、恶寒发热、肢体抽搐、自汗盗汗、咳嗽咯痰、头晕、二便失禁等，纳眠可，留置尿管，大便暂无。舌淡红，偏胖大，苔白腻，脉沉。

辅助检查：MRI平扫加增强(2024年2月16日 15:46):1.视神经脊髓炎复查”，与2022年4月25日MR对比，考虑三脑室左侧旁后遗小病灶较前稍缩小，余右侧丘脑、中脑背侧未见异常信号，请结合临床。2.延髓-颈髓上段病灶复发，增强有强化。3.颈椎轻度退变，情况同前。4.胸椎MR平扫及增强未见明确异常。

入院诊断如下：

西医诊断：视神经脊髓炎谱系疾病

中医诊断：头痛 证型：痰浊上扰

入院后曾予小柴胡汤、五苓散合麻黄附子细辛汤、散偏汤、吴茱萸汤等加减治疗，症状无明显减轻，仍头痛，左侧颞部疼痛明显，阵发性刺痛，每日发作多次，遂于2024年3月1日请赖海标教授查房：

患者反复头痛已有十月余，阵发性头痛，因痛导致睡眠差，精神容易疲倦，不欲饮，项部有皮疹，四肢肤温正常，饮食正常，无恶寒怕冷，无肢体浮肿，无恶心呕吐。小便正常，2~3天解1次大便，不干结。舌淡胖大，有齿印，舌苔水滑，左脉沉弱，右脉寸关浮。月经调。2012年至今长期口服激素，形体偏肥胖，胖了20多斤。

察色按脉，先别阴阳，辨证属阴证。患者长期口服激素，形体偏肥胖，期间体重增加20多斤，肥人多痰湿，2天1次大便仍不干，提示肠道水湿内盛，项部皮疹、瘙痒为湿邪泛于体表所致，舌淡胖大有齿印，舌苔水滑，均提示明显的水液代谢障碍。

左脉主血，右脉主气，水湿内盛，脉应大，而患者左脉沉弱，说明脉道血虚，血虚水盛，互相影响。

疼痛的病机大概有三，一是不痛则痛，病因有气滞、痰湿、瘀血、宿食、外邪阻滞；二是不荣则痛，病因有阳气不能温煦、阴津不能濡养；三者为前两者兼有。四诊合参，患者头痛辨证属血虚水盛，治宜养血健脾利水，辅以升肝和胃，方拟当归芍药散加味：

当归15克 白芍20克

茯苓30克（捣碎）

生白术30克 泽泻15克

川芎10克 黄芪30克

桂枝15克 法夏10克

生姜10克

2剂，日1次，水煎服。

服药后随访：2剂后患者头痛程度好转一两成，守方继续服用三剂，头痛程度和频率好转三成，睡眠改善，再继续守方服用1周，头痛好转七成，效不更方，门诊随诊。

2024年3月1日舌象图：