麦某，女，时年6岁5个月，2019年11月6日初诊。

　　【发病过程】

　　反复打鼾3月余。

　　【首诊证候】

　　刻诊症见：患儿3个月前开始出现打鼾，睡眠不安，伴有鼻塞、流涕，鼻涕黄稠，伴咳嗽咳痰，痰黄稠，反复咽痒清嗓子，无发热，容易口臭，胃纳一般，大小便正常。舌红，苔白腻，脉滑数。电子鼻咽镜提示：腺样体肥大4/5，鼻窦炎，鼻炎。服用抗生素、抗组胺药物后症状仍反复。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：鼾症。 

　　证候诊断：肺经风热。

　　治法：疏风清热、宣肺通窍。

　　处方：银翘散合麻杏石甘汤加减。金银花10g、连翘10g、淡竹叶10g、荆芥10g、桔梗10g、麻黄5g、苦杏仁10g、甘草5g、石膏10g、辛夷6g、苍耳子6g、浙贝母10g、板蓝根30g、麦芽10g、射干10g、僵蚕3g，7天，水煎内服。

　　【随诊过程】

　　二诊：

　　患儿打鼾时间减少，鼾声降低，咳嗽咳痰仍明显，其他症状同前。去荆芥、牛蒡子，板蓝根，加入紫菀、百部。7天，水煎内服。

　　处方：麻黄5g、苦杏仁10g、甘草5g、石膏10g、金银花10g、连翘10g、淡竹叶10g、桔梗10g、辛夷6g、苍耳子6g、射干10g、僵蚕3g、浙贝母10g、麦芽10g、紫菀10g、百部10。

　　三诊：

　　患儿咳嗽减少，鼻腔分泌物减少，近段时间无口臭，睡眠改善，二便调，舌淡红，舌苔稍白厚，脉滑数。在上述基础上去射干，僵蚕，蝉蜕，加党参、山药。7天，水煎内服。

　　处方：麻黄5g、苦杏仁10g、甘草5g、石膏10g、金银花10g、连翘10g、淡竹叶10g、桔梗10g、辛夷6g、苍耳子6g、浙贝母10g、紫菀10g、百部10g、党参10g、山药15g。

　　【按语】

　　腺样体肥大以打鼾为主诉，属于中医鼾症范畴。吴鞠通在《温病条辨·卷四·杂说·治病法论》中所说的“治上焦如羽，非轻不举”，也是强调治疗上焦肺系的病变要用轻扬宣透的药物。中医认为患儿外感风热之邪侵于鼻窍咽喉，导致上焦气机失畅，肺气失宣，痰饮内生郁结于鼻咽部所致。可用银翘散加减治疗。重点以金银花、连翘、疏风清热；桔梗、川贝母化痰散结。此外，患儿鼻塞、流黄涕、咳嗽，考虑为风热外袭，内犯于肺，导致邪热壅肺，肺失宣降，邪热循经上壅鼻窍，属于肺经风热。在银翘散的基础上加入麻杏石甘汤清热宣肺。患儿出现容易口臭，舌苔厚腻的情况，说明夹滞了，故加入麦芽消食化积，杜其生痰之源。患儿鼻塞明显加入辛夷花、苍耳子宣通鼻窍。全方共奏疏风清热、宣肺通窍之功。在患儿复诊的过程中，根据患儿咳嗽明显的症状加入宣肺止咳的药物，以及后期症状好转时及时加入健脾的药物来固本，以防疾病的反复。

　　（本案编者：范慧婕）