刘某，女，71岁。

01    【发病过程】

患者头晕间断发作6年余，重时视物旋转，站立不稳，伴头胀痛，耳鸣。

02    【首诊证候】

初诊：头部昏沉感，无视物旋转，无恶心呕吐，无肢体乏力，两目干涩，平素失眠多梦，腰膝酸软，小便调，大便干，舌质稍红而暗，少苔，脉弦细。

03    【辨证论治】

诊断为眩晕，证属肝肾阴虚，肝阳上亢。

叶天士云：“水亏不能涵木，厥阳化火鼓动，烦劳阳升，病期发矣。”故治疗当以滋养肝肾，平肝熄风为主要治法。眩晕之证，多反复发作，久病入络，瘀血阻络不容忽视，临证应佐用活血化瘀之品，以获奇效。

予以天麻钩藤饮加减：

天麻10克，钩藤15克（后下），刺蒺藜15克，女贞子15克，旱莲草15克，夏枯草30克，决明子15克，丹参15克，桑寄生30克，怀牛膝15克，合欢皮15克，夜交藤30克，火麻仁30克。

日1剂，水煎服，分2次温服，14剂。 

04    【随诊过程】

二诊：

头部昏沉感较前好转，耳鸣、两目干涩、失眠多梦、腰膝酸软程度较前减轻，大便已不干，小便调，舌质稍红而暗，少苔，脉弦细。原方减去郁李仁、火麻仁，加枸杞子15克，菊花10克，生龙骨30克(先煎)，生牡蛎30克(先煎)。继服14剂。

三诊：

头部无明显昏沉感，无耳鸣、两目干涩，失眠多梦、腰膝酸软程度较前减轻，续予以前方7剂善后。并嘱咐服用松龄血脉康3月巩固疗效。

05    【按语】

眩晕为临床常见病证，中老年人多发，可见于现代医学高血压病、颈椎病、高脂血症、椎基底动脉供血不足、短暂性脑缺血发作等多种疾病。孙景波老师认为，本病可由气血不足，肝肾亏虚，头目失荣，或肝阳上亢，痰火上逆，上扰清窍等多种因素所致。本例患者考虑为肝失疏泄，郁而化火，暗耗肝阴，或肾阴素亏，水不涵木，肝阳上亢，风阳升动，循经上扰清窍，发为眩晕。肝肾阴虚，肝阳上亢，故见头晕头痛，甚则肝阳化风，视物旋转，站立不稳；阴虚火旺，虚热扰神，因而失眠多梦；阴虚肠燥，故大便干结；耳鸣，两目干涩，腰膝酸软，少苔，脉弦细，皆为肝肾阴亏之征象。 

眩晕一证，虽因致病因素不同，临床表现各异，但其病位在脑窍，与肝肾密切相关。《素问.至真要大论》指出“诸风掉眩，皆属于肝”，肝为刚脏，肝气易升、易动，达巅而致眩晕。肝体阴而用阳，病理上表现为阳常有余，阴常不足。故本病以肝肾阴虚为本，阴虚不能敛阳，肝阳上亢，清窍受扰而为标，正如叶天士所云：“水亏不能涵木，厥阳化火鼓动，烦劳阳升，病期发矣。”故治疗当以滋养肝肾，平肝熄风为主要治法。方中女贞子、旱莲草、桑寄生、补益肝肾；天麻、钩藤、刺蒺藜、夏枯草、决明子平肝潜阳；怀牛膝引血下行；合欢皮、夜交藤养心安神；火麻仁润肠通便。考虑久病入络，予以丹参活血化瘀。 

刘茂才教授认为，眩晕之证，多反复发作，久病入络，瘀血阻络不容忽视，酌加活血之品往往效果更佳，故本方筛选丹参以活血化瘀通络，疗效甚佳。