一

姓名：卢某；性别：男；年龄：76岁；初诊：2019-09-04。

患者3年前与家人争吵后出现头痛，局限于头之左侧，呈间断性搏动样胀痛，症状时轻时重，最长为3～4小时，自行口服“牛黄解毒片”等药治疗，效果欠佳。经人介绍来就诊，症见：左侧头部搏动样胀痛，伴有左侧前额、眼眶胀痛，疼痛时间不固定，纳可，口苦、口干，夜寐欠安，易醒，醒后难以再次入睡，二便尚可。舌质红，苔薄白，脉弦细。

证属肝肾阴虚，虚风上扰。治宜滋肾养阴，平肝息风。

桑叶10g，菊花10g，枸杞子10g，杜仲10g，续断10g，牛膝10g，生地黄15g，钩藤10g，天麻10g，决明子30g。7剂。

二诊（2019-09-11）：自诉服药后左侧头部似有蚁行感，搏动样疼痛程度大减，左侧眼眶胀痛稍有缓解，疼痛发作时间减短，次数减少，食纳可，仍有口苦、口干，睡眠较前转佳，睡后仍易醒，睡眠浅，二便正常。舌质红，苔薄白干涩，脉弦细。继服原方14剂。

医案分析：该患者为老年人，长期患偏头痛，反复发作，经久不愈，肝肾素亏，肾精肝血不能濡养筋脉，筋脉拘急不舒，故偏侧头痛；加之久病，因虚致实，阳亢化风，风阳上行头面，扰动经脉，经脉失养不能自主，故而弛张妄动，头痛反复发作。结合舌脉，肝肾阴虚为本，肝风上扰、筋脉拘急为发病之标。

问题：如何根据头痛部位进行辨证？

解答：头为诸阳之会，手足三阳经脉均循行头面，厥阴经亦上会于颠顶。“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”风、火、痰、瘀，滞于经脉，经气不利；或气血虚弱，经脉失于充养，均可出现循经头痛。由于受邪经络的不同，头痛的部位亦异。根据头痛的部位，定所属的经络、脏腑。头痛在后头部，一般属太阳经头痛，若兼发热恶寒者，则是太阳经头痛无疑。头痛在两侧，一般多属少阳经头痛，若兼寒热往来者，则少阳经头痛可定。头痛在前额，一般多属阳明经头痛，若兼发热口渴者，则阳明经头痛自明。

二

姓名：王某；性别：男；年龄：80岁；初诊：2019-12-10。

左侧头痛麻木10余年，痛如锥刺，舌边紫暗，舌苔薄白，脉沉涩。

证属血瘀，治以活血化瘀、通窍止痛。

炙黄芪30g，赤芍10g，川芎10g，当归10g，地龙10g，天麻10g，丹参10g，桃仁10g，红花6g，山楂炭9g，全蝎3g。7剂。

二诊（2019-12-17）：头痛麻木缓解，疼痛程度减轻，舌边紫暗、苔薄白，脉沉涩。续予上方7剂。

医案分析：本案头痛10余载，痛如锥刺，舌边紫暗，脉沉涩，显为瘀血之征，故选用补阳还五汤加减。药以黄芪益气，赤芍、当归、桃仁、川芎、地龙、丹参、红花活血祛瘀通络，全蝎搜风通络。通经活络、活血化瘀是治疗头痛的一个重要法则。应用本方时，可加适量黄酒，取其温通经络之力。

问题：请柯老师讲一下虫类药物的应用吧。

解答：顽固性头痛的特点之一便是病程较长，且反复发作。临床很多医家治疗初期显效，但是随着病程的延长，头痛发作次数、头痛程度也随之增加。头痛初期，尚可用草木类药物加以调理，但病久则血伤入络，凝痰败瘀，混处络中，痼结难解，非草木类药物之攻逐可以获效。汉代张仲景首创了虫类搜风剔络法，用虫类药物搜剔络中痼结之痰瘀。盖虫蚁之类，无血者走气，有血者走血，飞者升，走者降，灵动迅速，使血无凝滞，气可宣通，从而根松透邪。

《黄帝内经》言：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通。”虫类药一般用于病程较长、反复发作等络脉瘀滞较重的顽固性疾病。全蝎性善走窜，搜风通络止痛之力强。现代药理学研究结果表明，全蝎具有抗癫痫、抗凝、抗血栓等作用，单味药研末吞服即有治疗偏头痛之效，为治疗顽固性头痛之要药。