组成：黄柏10g，萆薢10g，苦参10g，青风藤10g。

功效：清热除湿，通络开痹。

主治：（痹病）湿热痹阻。多用于风湿性关节炎、类风湿关节炎等引起的周身关节疼痛、肿胀，或伴有局部发热。

【病案赏析】

余某，男，68岁。2010年6月21日初诊。

主诉：双腕及双膝关节酸胀疼痛2年，加重1个月。

病史：患者2年前劳累后出现双手腕、手指及双膝关节对称性疼痛，肿胀麻木、活动受限，伴严重晨僵，曾到当地医院诊治，诊断为“类风湿关节炎”，间断服中西药治疗，疗效不显。近1个月来因连绵阴雨致周身关节肿胀疼痛加重，遂来就诊。2010年6月18日辅助检查示：类风湿因子420.80U/ml，C反应蛋白26mg/L，抗环瓜氨酸肽抗体479RU/ml，血沉12.55mm/h。刻下症见：双手腕及双膝关节疼痛肿胀，伴痛处发热，触之皮温略高，双手掌指关节及近指间关节疼痛伴屈伸不利，晨僵大于1小时，舌质红，苔薄黄，脉细弦。

西医诊断：类风湿关节炎。

中医诊断：痹病。

辨证：湿热痹阻。

治法：清热利湿，通络止痛。

处方：黄芪35g，当归15g，青风藤10g，川黄柏9g，苦参9g，川萆薢9g，鸡血藤、活血藤各15g，蒲公英30g，白花蛇舌草30g，忍冬藤25g，川蜈蚣2条，乌梢蛇15g，雷公藤（先煎）10g，秦艽15g，制川乌、草乌（先煎）各10g，甘草10g。15剂，水煎服。

二诊：2010年7月5日。药后周身关节疼痛较前减轻，唯双膝行走不利，舌质红，苔薄黄，脉弦。守上方加川牛膝15g、怀牛膝15g，引药通经。

三诊：2010年7月26日。因饮食不慎致胃脘不适，行走需扶持，纳可，便调、夜寐安。7月15日膝关节及双踝关节肿痛明显，于当地医院行B超检查，提示胆囊炎、胆石症。舌淡红，苔黄腻，脉弦数。守二诊方加金钱草30g、虎杖25g，以清利湿热，排石治标。

四诊：2010年8月27日。药后诸症明显好转，双手指间关节疼痛减轻，右手肿胀明显好转，唯颈部及双膝关节时隐痛，行走时足底疼痛，纳差，舌淡红，苔白腻，脉沉细。8月25日复查血生化：血沉91mm/h，抗链球菌溶血素O 72U/ml，类风湿因子355.5U/ml，C反应蛋白15.10mg/L。患者症状、实验室检查指标均较前好转，守方续服半年。

【按语】

热痹首先出现于《素问•四时刺逆从论》中，之后王肯堂对其证候表现、治法有了全面的论述。其病理演变过程，叶天士的论述对临床指导用药有极其重要的意义：本病起病急骤，病情发展迅速，病性为实证、热证，或虚实夹杂，其病机始终以热邪的病理变化为核心，但由于风寒湿邪入侵可转化为热痹，因此热痹也可出现寒热错杂、阴阳交汇的复杂临床表现。故临床治疗上，不能只顾清热而延误病情。

清代尤怡《金匮翼》有言：“热痹者，闭热于内也……所谓阳遭阴者，脏腑经络，先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则痛痹，然而闷也。”叶天士在《临证指南医案》中指出热痹的病理演变过程：“初病湿热在经，久则瘀热入络。”并明确指出寒湿与湿热的不同：“从来痹证，每以风寒湿三气杂感主治。召恙之不同，由乎暑外加之湿热，水谷内蕴之湿热，外来之邪，著于经络，内受之邪，著于腑络。”

从历代医家的论述中可以看到，热毒、风热、暑湿之邪入侵，湿热蕴结，风寒湿郁化热等，均可致痹；而血虚、血热、阳多阴少、湿热内蕴等又为热痹发病的内在因素。热痹的治疗，历代虽有清热解毒、清热疏风、清热散寒、清热利湿及清热凉血等治法，但总不离清热这一基本原则。

治疗本案患者时，李济仁教授以自拟“清络饮”化裁，同时加用清热解毒、利湿通淋之蒲公英、白花蛇舌草、忍冬藤等，加强通痹止痛之功。

现代药理学研究表明，忍冬藤具有抗炎、镇痛之功。在针对热痹治疗的基础上，李济仁教授加减化裁，以黄芪、当归、活血藤、鸡血藤加强活血补血之功，重用黄芪增强补气之力。在治疗某些疑难杂症时，李济仁教授擅用虫类药，如蜈蚣、乌梢蛇，现代药理学研究表明，蜈蚣具有镇静、镇痛、解痉及抗炎作用，与全蝎配伍，其祛风湿除痹痛、止痉通络的效力更强。对于疼痛比较明显的患者，李济仁教授喜用川乌、草乌药对，现代药理学研究表明，川草乌主含次乌头碱、乌头碱、新乌头碱等，具有抗炎镇痛的作用，同时可以提高机体免疫力。治热痹以寒凉为主，少佐温热之品，恰当掌握寒热之间的比例，巧用活用，其效乃彰。