王某，女，32岁，2022年5月18日初诊。

症见：夜寐不安多年，表现为睡眠浅、梦多。心烦易怒，自觉体内有火，手脚心发热，汗多，怕热，咽干不适。平时大便正常，最近大便稀烂不成形。性情急躁易怒。

月经史：LMP：2022年2月3日，月经量少，周期不规则。

既往史：支气管哮喘（不规律使用激素喷雾剂缓解症状，具体不详）

查体：舌红，苔白，脉细数

西医诊断：睡眠障碍

中医诊断：不寐

证型：肝郁内火

治法：透达郁热

处方：丹栀逍遥散合升降散合栀子豉汤加减

牡丹皮10克 白芍10克 北柴胡10克  白术10克   茯苓15克   栀子5克 姜僵蚕10克   蝉蜕5克   连翘5克   桔梗10克 淡豆豉10克   黄芩片5克 甘草10克

共7剂，每日1剂，水煎服。

2022年5月24日二诊：

睡眠好转，已无明显汗出，仍心烦易怒，手脚心发热，怕热，咽干不适，自觉有痰，头痛，大便顺畅。LMP：2022年5月19日。追诉既往有多囊卵巢综合征病史。

查体：舌红，苔白厚，脉细数。

处方：上方栀子、连翘、黄芩用量加至10克，加重淡豆豉用量至15克，煎服法同前，共8剂。

2022年6月22日三诊：

患者诉上症均有改善，服药期间改善明显，停药后症状有反复。舌脉同前。

处方：上方北柴胡、白术用量减至5克，去生甘草，加桑叶10克、前胡10克、郁金15克，煎服法同前，共8剂。

2022年6月28日四诊：

患者诉睡眠好转。心烦易怒，手脚心发热、怕热症状有反复。舌脉同前。

处方：上方去前胡，加钩藤30克后下，莲子心5克，地骨皮25克，煎服法同前，共10剂。

2022年7月6日五诊：

患者诉睡眠尚可，余症状同前，性情急躁。

处方：上方去北柴胡，减连翘量至5克，减钩藤量至20克，煎服法同前，共10剂。

临证体会：

患者平素性情急躁，心烦易怒，怕热，汗出多，咽干不适，手脚心发热、眠浅、梦多，结合舌红，考虑为实火，病位在肝，肝火扰心故见寐不安；患者诉其月经周期不规则，经量少，《妇科玉尺》云：“女子十四岁，任脉通而天癸至，任与冲遂为经脉之海，外循经络，内荣脏腑，气血调和，营运不息，一月之间，冲任溢而行，月事以时下，此常经也，故曰，经贵乎如期。”该患者月经后期，经期不定，非虚而不至，结合苔白、脉细数，乃火郁于内、煎灼气血津液之征象；肝火犯脾，则脾失健运，见大便稀烂不成形。

《内经》言“火郁发之”，此案选用丹栀逍遥散合升降散合栀子豉汤加减，因势利导，给邪以出路。方中柴胡疏肝解郁，调畅肝之气机；白芍同甘草酸甘敛阴，柔肝缓急；白术、茯苓健脾祛湿，恐肝火内郁为湿邪所困，更利中焦之运化；僵蚕、蝉蜕长于散风清热，配伍性升散之桔梗，升发郁火；丹皮、黄芩、连翘清热凉血，栀子、淡豆豉清利胸膈郁热。

7剂后二诊，患者诉睡眠好转，月经再至，考虑郁火始有透发；而患者怕热症状同前，又有头痛，结合舌苔白厚，考虑清热之力不足，增加栀子、连翘、黄芩、淡豆豉等用量。三诊时症状改善不明显，恐甘草白术等甘缓，加升散轻清之桑叶、前胡，加郁金以行气解郁，欲使气机调畅。四诊考虑实火已发越之，肝体阴而用阳，《类证治裁》云：“用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和”，患者怕热烦怒症状可为郁火伤阴，肝阴不足，阴虚阳亢，则去前胡，加钩藤、地骨皮滋阴平肝清热，莲子心清心安神。五诊继续微调方药，患者平素性情急躁，嘱患者尝试培养安静的活动爱好，结合生活调摄，慢慢调整体质之偏颇。