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麻黄汤加减医案三例
各类方剂学教材都将麻黄汤置于方剂各论之首，这意味着近几十年来中医学子学方剂，皆从麻黄汤始。麻黄汤之组成不过四味药，似并不难记，其发散风寒，所治之病临床并不鲜见，可是现实中应用者却是无几，真乃医林憾事！
究其原因，一方面是人们对麻黄汤的信心不足，单这四味药就能退烧，总有点不太信；另一方面，是现在的中医师诊治外感热病的机会实在太少了，其中属风寒外感者当然就更少，因此一旦好不容易有了诊治的机会，当然要把机会留给把握更大的方子啰，所以荆防败毒散之类药物较多的方剂反而有优先试验权。
那是2010年7月21日，我太太早起便鼻塞流涕，喷嚏连连，而且咽痛，但没有发烧。当时我们在西安旅游，晚上1点才回到家。第二天下午四五点时，接到她电话，说发烧了，身酸痛，要提早下班回家。症见浑身酸痛，头晕乏力，恶寒发热，咽略痛，舌略红，苔略腻（原先舌淡红、苔薄白），脉略紧，体温37.5℃。
先烧了些生姜汤（加醋），喝了之后温覆取汗，感觉舒服了些。接下来喝中药，温覆取汗，睡觉休息。1小时后我把她叫醒，她说恶寒与酸痛都消除了，人感觉舒服很多，但体温却变为37.6℃。洗了澡，然后喝了第二煎，睡下。第二天感觉完全好了，体温36.5℃，去上班，晚上回家，测体温36.6℃。第二剂麻黄汤便没有服。
第二位患者是我学生的女儿，5岁。2010年12月7日，发热恶寒，体温38.5℃，无汗，眼皮酸痛，无喘咳鼻塞，舌苔厚白，脉浮数。学生傍晚打电话来问方。我说用麻黄汤原方。因她家中备有中药，但无杏仁，且当时接近6点，中药店多半已经关门，所以就用缺杏仁的麻黄汤（麻黄8g，桂枝8g，甘草6g）1剂，煎3次，每次15分钟，温覆取汗。药后头部稍有汗出，至半夜热退。
按：若患者家有杏仁，或当时能方便买到杏仁，我一定不会想开一张缺杏仁的麻黄汤。经过这个案例，我想若患者无咳嗽等症状，麻黄汤似不必用杏仁，三味药的麻黄汤就能对发热恶寒奏效。正如三拗汤无桂枝，适用于外感风寒，有咳喘而无恶寒发热者。
三、添了参芪的麻黄汤
章某，女，59岁，2011年5月21日初诊。患者3-4月间三度感冒，4月23日摔跤骨折后再次感冒，恶寒发烧咳嗽，经治后寒热虽除，仍肢体酸痛，舌之两边亦觉酸痛，浑身乏力，无汗，有鼻涕，色黄，痰少而白，偶尔还有咳嗽，鼻衄过3次（过去无鼻衄），大便1天1-2次，溏薄（过去正常），纳呆，眠安，情绪可。面色无华，舌淡红，边有齿印，脉紧。
2011年5月25日三诊：药后舌之两边酸痛及小腹两侧酸胀均除，大便较前成形，面色好转，但仍觉乏力。改用补中益气汤善后。
按：《伤寒论》原文第86条云：“衄家，不可发汗，汗出必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。”而第46、55条是这么说的。第46条示：“太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已，微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。”第55条云：“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。”
显然，“衄”与“衄家”不能混淆。
第55条则说太阳伤寒，未能及时发汗，因而致衄，自当用麻黄汤解表而衄自止。这两条说明，患太阳伤寒的病家，机体在抗病向愈的能力，这种能力抵抗病邪，或虽经抵抗而尚不能胜邪，或是在服麻黄汤基础上能胜邪，在抗邪过程中，可能会出现衄血现象。显然，这种衄血是发病后出现的，与86条所“衄家”不同，后者是经常衄血，故称为“衄家”。衄家，不可发汗；而患太阳伤寒之后出现衄血，应当用麻黄汤以顺应机体的抗病之势。
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本文摘自《半日临证，半日读书》，中国中医药出版社出版。作者/邢斌
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