一、“膜原”今昔谈

膜原之名首见于《内经》，如《素问•举痛论》云：“寒气客于肠胃之间，膜原之下。”唐代王冰注曰：“膜，谓膈间之膜；原，盲膈肓之原。”元日本医家丹波元简则认为：“盖膈幕（膜）之系，附著脊之第七椎，即是膜原也。”以上所论之膜原，皆指胸膜或膈肌之间的部位。吴又可在《温疫论》中虽借用膜原之名，但其涵义已有所发展，如“其邪去表不远，附近于胃。…… 邪在膜原，正当经胃交关之所，故为半表半里”，“其时邪在夹脊之前，肠胃之后”，指明温邪伏匿膜原，不仅牵及上焦之膈膜，亦连及中焦胃肠，强调邪虽离表，但尚未入脏腑之里，因而确定为半表半里之位。清代张璐亦附意说：“募（膜）原虽属躯壳， 贴近于里，为经络脏腑之间界。”清代温病大家叶天士、薛生白认为邪伏膜原是温热夹湿之邪阻滞气机，致使表里、上下气饥受阻，引致三焦所属脏腑功能失调的半表半里证，认识已发展到人 体上中下三焦整体。

二、邪伏膜原的证候与鉴别

邪伏膜原证始见于《瘟疫论》：“温热初起，先憎寒而后发热，日后但热而无憎寒也。初得之二三日，其脉不浮不沉而数，昼夜发热，日晡益甚，头痛身痛。”吴氏立论的目的主要在于揭示温病初起与伤寒证的鉴别；及至清代，温病学理论体系形成，当时温病的种类繁多，病邪的性质有温、暑、燥、湿、疫之分，发作四时各异，又有伏邪与新感之类别，诸多温病初起之证与传变顺逆远非吴氏所论之限。然其“邪伏膜原”之说与其所标示的温病半表半里证，至今仍有其特殊的涵义，成为湿温病常见证候之一。

吴氏认为邪伏膜原证因感邪之异而有轻、中、重之区别，“感之轻者，舌上白苔亦薄，热亦不甚，而无数脉，其不传里者，一二剂（达原饮三阳加法）自解；稍重者，必从汗解，如不能汗，乃邪气盘踞于膜原，内外隔绝，表气不能通于内，里气不能达于外，不可强汗（宜达原饮主之）；感之重者，舌上苔如积粉，满布无隙，服汤后不从汗解而从内陷，舌根黄渐至中央，邪渐入胃，此三消饮证。"如何掌握上述证候，必须与其相类证进行鉴别，其要点如下：

1. 热型特征
纵观邪伏膜原证的初起和传变，其发热特点不外恶寒发热→但热不寒→昼夜发热、日晡益甚，当属于新感温病自卫分至气分的发展过程。由于初起症见寒热，自然与伤寒之太阳、少阳证，尤其是新感温病初起之症有相近似之处，鉴别当审慎入微，不可混淆。
（1）与相类新感温病之鉴别：邪伏膜原初起“先憎寒而后发热”，表明恶寒较重而无热，且脉不浮但数，其后憎寒发热并见，若汗出邪不能外解，则邪热传胃，时恶寒可以消失，但壮热持续且昼夜无休，甚至日晡热甚，而且头痛身痛等经证不能随汗而解。风温初起即寒热并见，以恶风寒轻微发热较重为特征，且见咳嗽脉浮；湿温初起虽可见恶寒发热、体痛少汗脉浮等表证，但头沉如裹、身重肢倦、胸脘满闷等湿邪特征与风温显然有别。
（2）与伤寒太阳经证之鉴别：二证初起皆可见恶寒发热，头疼身痛、无汗等症，虽有脉浮与不浮之辨，但人体虚实各异， 证脉象难以明确区分。鉴别的要点在于汗出之后(无论药物或物理疗法导致之汗出)。寒邪郁闭肌腰，以无汗为特征，汗出则邪外解，故恶寒发热必然同时减轻或消失，头身疼痛等经证也会随 汗而解；邪伏膜原初起邪热溢于太阳之经，卫阳被遏尚未能抗邪，故先憎寒而无汗，一旦正邪相争热郁宣发，不需发表其汗也会自出，是以有汗为特征，汗后邪不得解，自然寒热不退，或恶寒减而发热反增，甚至但热不寒、日晡为剧，其太阳经证也不会因汗出而好转。
（3）与伤寒少阳证之鉴别：吴氏在论中提到“如胁痛，耳聋，寒热，呕而口苦，此邪热溢于少阳经也。”近代有些医学家也强调邪伏膜原证初起可能见到寒热往来，或为寒热如疟的热型。所谓“往来寒热”，是指寒时无热，甚者战栗，厚衣被而不解；热时不寒，肤热面赤，恶热揭被，汗出后热退，移时复作。 所谓“如疟”即非疟，是指往来寒热，日一发或数发而无定时，绝无隔日再发的现象。伤寒表邪化热传入少阳，是属半表半里之 位，是正邪交争的关键时刻，正衰邪胜则深传，邪衰正胜则向愈。少阳本证当有正虚的一面，故用扶正祛邪之和解法，密切注意传经与并病的复杂现象。邪伏膜原证邪热可溢三阳之经而非在 表，热内盛而未入阳明之腑，故亦属半表半里之位，临证所见很少有正虚者，邪盛而正不虚与少阳证迥然有别；且热溢少阳只是邪伏膜原证中的一种表现，因此往来寒热发作的时间自然暂短， 持续多日不解者甚少，传变后总以昼夜发热的热型为特征。

2. 舌苔与脉象
舌苔薄白脉浮，是外感风邪的总特征，其中风寒者，苔白而润，脉浮紧；外感风热者苔薄白偏干，脉浮数；风邪兼湿者，苔薄白微腻而脉濡。表邪化热传里（气分），则以舌质红苔黄燥脉洪数为特征，其中温热者，舌红苔黄厚焦燥，起刺，脉实数；湿热者苔黄腻而脉滑数。唯少阳证自以舌质偏淡苔白微黄、脉弦数为特征。邪伏膜原证的苔脉自呈特点，与上述在表及传里的苔脉特征有明显的区别。其中初起邪轻者，舌偏红苔薄白而腻，脉不浮不沉而数；邪未传里而舌红者邪热偏盛，舌红而苔白（或微黄）腻为湿热之邪，持脉中取独盛而数者邪热伏于表里之间。感邪稍重与较重二型临床较为多见，其特征是舌红苔白或黄腻而少津，甚者苔垢腻粗糙，正如吴氏所云“苔如积粉，满布无隙”， 此系邪热盘踞膜原，内外阻隔，上下不通，浊秽之气上腾所致。

3. 传变与预后
吴氏在《温疫沦》中有九种传变之说，概括了部分温疫的传变趋向，成为后世卫气营血及三焦辨证的理论基础。各种温病因为感邪的性质与侵犯的部位不同，其传变虽不外卫气营血与三焦之原则，又形成了各自不同的传变特点。邪伏膜原在湿温病中是一个较特殊的症型，由于温邪盘根结错于膜原，很少传变，临证常可见病者恶寒发热数日或半月不休，有的甚至壮热月余不退。 一旦邪热自膜原溃散，热退脉静则愈，一般预后良好。若邪热炽盛，复因治疗失当，伏邪自膜原溃出深递传入胃，症见但热不寒，或昼夜发热、日晡益甚，烦躁，口渴，多汗等，如吴氏所示 “舌变黄色，随现胸膈满痛，大渴烦躁，此伏邪即溃，邪毒传胃也”，若能及时清泻热毒，一般极少出现内陷营血之病变，或下焦诸证。

三、达原饮的组方与运用

吴氏根据温邪盘根结错于膜原的理论，首畅开达膜原之法，经反复实践筛选药物，创组了构思新颖的名方——达原饮。方中以槟榔、厚朴、草果辛行疏利、芳香透达同为君药，使气机畅利则伏邪自溃。如吴氏所述“槟榔能消能磨，除伏邪为疏利之药，又除岭南瘴气；厚朴破戾气所结；草果卒烈气雄，除伏邪盘踞，三味协力直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也。”因三味温燥气烈，故辅以黄芩、知母、芍药寒润之品，清里热兼制温燥之过，刚柔相济，组方合体别具特色。有些医家因其主药辛温燥烈不敢施用，更有甚者横加指责，因而影响了该方的推广运用。

高老师认为首先应明确此方是为邪伏膜原轻证而设，该证邪浅热微，系温热湿浊之邪伏结膜原，治疗方法必须疏利芳化以透达伏邪，促使伏邪随汗外解。取汗意在里气得和则汗自出，故当禁用汗法，如吴氏告诫之言“此邪不在经。汗之徒劳表气，热亦不减气”。可见达原饮立意准确，药简而力雄，驱邪达原非本方莫属。原方后虽附记三阳加法（见太阳证加羌活，少阳证加柴胡，阳明经证加葛根），但仅限于初起参考之用。药量皆宜小（原方量3g），意在引经疏导伏邪外达，非发表之品。

运用达原饮时应注意下述要点：

1. 原方仅适于邪伏膜原感邪轻者使用，即舌红苔薄白而脉不浮不沉而数者，实际临床上当以舌红苔白厚微黄为准，应属吴氏所述之“稍重型”。由于温邪最易化热化燥，故白厚微黄之苔每多乏津偏燥之象，故使用达原饮原方时应加石膏为妥，常用量可在15～30g之间；若热盛苔燥老黄者，石膏则应倍用。

2. 临床上常见有确认为邪伏膜原证，用达原饮方不效反见热势加重者，因而更方易辙反误其途。如是者多属苔黄厚满布之“较重”之证，乃温热秽浊之邪阻滞胃肠，内外、上下气机痞隔不通，急当加大黄以泻热通腑，畅通气机。正如吴氏所论：“知变黄色，随现胸膈痛，大渴烦躁，此伏邪即溃，邪毒传胃也，前方加大黄下之。”温病下不厌早，不能等待燥粪内结形成腑实证再投，为时晚矣！大黄常用量可在5～10g左右，热盛苔燥则与石膏并用；苔腻厚而胸脘痞闷者，加瓜萎、枳实以豁达上下气机，每收捷效。