叶某，女，时年57岁，2023年5月17日初诊。

　　【发病过程】

　　患者于2023年2月左右出现颈肩部疼痛，双手麻木肿胀疼痛，做家务接触冷水或受寒麻痛尤甚，晨起双手指关节僵硬不适，抓握活动或保暖后可稍减轻，偶伴有头晕头痛，无明显恶心呕吐，唇周麻木。患者曾至当地医院诊治，诊断为颈椎病，治疗后（具体方案不详）症状未见明显缓解，为求专科治疗来院就诊。患者既往有结缔组织病史，长期服用甲氨蝶呤片、甲泼尼龙片；有强迫症病史。

　　【首诊证候】

　　诊见：神清，精神一般，手指麻痛，受寒加重，得温稍减，胃纳一般，眠差，二便尚可，舌质淡，苔白，脉弦细。

　　查体：颈椎生理曲度变直，双侧颈肩部肌紧张压痛，颈部活动稍受限，双侧臂丛牵拉试验（-），双侧霍夫曼征（-），双手指肢端感觉麻木、胀痛，手指活动尚可，腕部叩击试验（+）。

　　【辨证论治】

　　西医诊断：双腕管综合征。

　　中医诊断：痹证（寒湿证）。

　　治法：散寒祛湿、温经通络。

　　处方：桂枝芍药知母汤【麻黄12g（先煎），桂枝15g，白芍30g，白术15g，黑顺片10g（先煎），防风10g，知母10g，甘草10g，生姜3片（自备）】，6剂，每日1剂，水煎服，五碗水煎取一碗半，分两次温服。

　　【随诊过程】

　　二诊：2023年6月1日

　　患者神清，精神尚可，手指麻木较前好转，疼痛明显减轻，左手缓解较右手明显，胃纳一般，眠差，近两日头痛明显，二便尚可，舌质淡，苔白，脉弦细。处方：守上方加制吴茱萸15g，6剂，每日1剂，煎煮法同前。

　　三诊：2023年6月14日

　　患者二诊后服药6剂，自觉症状较前继续好转，自行抓药6剂服用。本周因阴雨天气及频繁接触冷水后出现双手冷痛，活动受限，遂来诊。查体可见双手末端肤色较白，肤温偏低，雷诺现象。舌质淡，苔白，脉弦细。

　　处方：当归四逆汤加减（当归12g，桂枝15g，白芍30g，细辛6g，甘草10g，川木通15g，大枣20g，制吴茱萸30g，生姜3片（自备）），6剂，每日1剂，煎煮法同前。

　　随访，病情较前明显改善，嘱其注意日常防护，继续复诊。

　　【按语】

　　辨证思路：患者诉颈肩部疼痛，双手麻木痹痛，偶伴有头晕头痛，很多医生先入为主，认为是颈椎病所致，行磁共振检查提示颈椎间盘突出，更是佐证了颈椎病的诊断，但经治后，症状未见缓解。详细体格检查，不难得出患者本次发病主要是腕管压迫所致，诊断为双侧腕管综合征。

　　本病中医属痹证范畴，本例患者四诊资料证属寒湿证，治宜散寒祛湿、温经通络，首诊方选桂枝芍药知母汤。《金匮要略》曰：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。本例患者主诉双手麻木疼痛，受寒尤甚，关节肿大，既往结缔组织病史，长期服用激素，损耗人体正气，身体羸弱，符合桂枝芍药知母汤证。桂枝芍药知母汤是桂枝加附子汤、麻黄加术汤再加防风、知母，临床运用属于桂枝法。二诊患者症减，长期眠差头痛明显，加制吴茱萸散寒理气止痛。三诊患者出现明显肢端雷诺现象，方改当归四逆汤加减。《伤寒论》曰：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。当归四逆汤亦是桂枝汤的加味方，也是桂枝法的临床运用。

　　治疗经验：黄师临床运用桂枝法治疗慢性筋骨病，或原方使用，或随证增减，灵活调整，疗效确切。桂枝法是临床中以桂枝汤药物组成为主，变方增减，用于疾病治疗的方法。桂枝法经典方剂有：桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加附子汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、当归四逆汤、桂枝芍药知母汤、苓桂术甘汤等等。临床根据具体证候，选择单方原方、单方增减，或原方组方、组方增减，多获良效。

　　（本案编写：李志远、曾湘骏）