陈xx,男,81岁,教授。初诊:1973年12月。

xX医院邀请会诊,患者家属诉述:三个月前,头痛、发热而住院,住院期间出现黄疽,病情逐渐严重,—大便秘结,常多天不下,曾用甘油导便,后来突然尿闭不通,经几次导尿,最近发生呃忒不止,医院诊断为慢性胆囊炎、胆结石、急性前列腺炎。曾用多种抗菌素及中西医种种治疗,并每日给予小量输血以维持,因病情复杂,变化多端,乃请叶老会诊。证见颜面掀红,巩膜黄染,神志朦胧,呃忒频频,胸胁苦闷,心下痞硬,脐旁硬结,按之则遭眉,显有压痛感。发热弛张,上午37.5℃，下午38℃,脉沉细,重按有力,舌苔黄厚堆积、焦燥如锅巴。夜间谵语,但在诊察时,嘱其张口伸舌,尚能合作,其家属喂以饮料,亦能于呃忒声中续续吞咽。

按：综观上述诸证及脉舌等,认为少阳阳明积热,郁蒸而发黄疽,肝胆郁火上逆,则颜面掀红,中焦升降之机窒,则发为呃忒。日哺热升,烦躁不寐,便闭脉实,舌干苔焦。阳明病,胃家实,是其主要关键。小便瘾闭,亦因六腑结热所引起。头为诸阳之会,脑为清灵之府,邪热上扰,清窍失灵,于是神志朦胧及澹语、夜不得眠等症接踵而来。

根据辨证论治,当急以大承气汤下阳明之热结,大柴胡汤泄少阳之郁火。处方:北柴胡9克,嫩黄芩6克,枳实9克,大白芍6克,竹沥半夏9克,川朴6克,川连5克,山栀子9克,鲜竹茹12克,生大黄9克,风化硝9克(后二味另开水泡20分钟,去渣顿服)。

二诊:上药服两剂,呃忒大减,身热渐退,大便已下,惟夜间尚有呓语,里滞未尽,拟与原方出人,因考虑高年,减去硝、黄,加入麻仁、蒌仁各9克。

三诊:上方服药两剂后,呃忒全止,目黄亦退,焦黄之舌苔已呈松化之象,且思食。但暮热又升37.5℃，大便又不下,昼日安静而夜间则呓语叫喊。按其腹,脐旁硬结,有抵触物,此肠中有宿矢,再以大柴胡合大承气汤加味。处方:北柴胡6克,嫩黄芩6克,知母8克,枳实6克,厚朴6克,赤芍6克,桃仁9克,甘草5克,大黄9克,芒硝9克(后二味另用开水泡20分钟,去渣顿服)。

四诊:上方服三剂,患者食欲骤增,能进稀粥及馒头,大便虽下,而量少。仍见昼则安静,夜则呓语叫喊,其时旁人都认为:“老人变为精神病”。因此时身热已退,舌苔完全剥落,露出光滑红嫩之舌质,脉沉细、按之有力,面色红润,少腹急结,此桃仁承气汤证也。因以桃仁承气汤合增液汤加减。处方:桃仁9克,桂枝6克,甘草5克,赤白芍各5克,黄芩6克,生地10克,麦冬10克,当归8克,大黄7克,风化硝8克(后二味另开水泡20分钟,去渣顿服)嘱若泻下太过,可除去硝、黄。

五诊:前方共服七剂。三剂后排出黑色垢便,吃妄骤止,睡眠安恬,食欲大增,光红之舌渐生薄白之苔。继续调理,乃至完全康复。

叶老说,对于老人用药,不论发表攻里,都不能太过,但在特殊情况下,只要辨证确当,则使用峻猛攻下之剂,亦无妨。因为方证相应,药虽猛,因有是证,则病当之。《素问·五常政大论》说:“病有久新,方有大小,有毒无毒,固宜常制矣。大毒治病,十去其六,常毒治病,十去其七,……无使过之.伤其正也”。又云:“不尽,行复如法”.就是说,病有新病久病,方有大方小方,大方治大病,药多峻猛,是本来制方的法度,用峻药治病,应适可而止。如果病仍不去,仍可“行复如法”,即仍用原法。这是古人在临床实践中总结出来的经验,是很有道理的。本例年老病重,病程较久,病情复杂,变化多端,殊为棘手。叶老根据胸胁苦满,往来寒热,哺热吃语,舌苔焦黄,便闭脉实,而用大柴胡合大承气汤,药后立即见效。而后,为审慎计,除去硝黄,可是哺热又升,大便又不行。因仍用原方,于是身热退,食欲增,舌苔全化而露红嫩之舌质,幸胃阴未被劫伤。此应归功于急下存阴之力。热退后,夜间呓语狂言,是下焦热结既久;少腹急结,此为疲热在里,蓄血如狂,因以桃仁承气汤,以下疲热,应手而愈。按本例病机发展,自少阳而传阳明,也就是由胆而及胃肠,成为“里实热症”,热结于下焦为时较久,这就是“失下”。治愈关键在于“急下存阴”。观其焦黄舌苔化而露出红嫩之质,几已濒于“热劫阴伤”边缘。如所周知,大承气汤之功用,不仅仅是通便,且有积实、厚朴之宽肠理气,大黄、芒硝之泄热解毒、活血化疲等作用,这与甘油灌肠等法通便有着本质的差别。在治疗过程中反复攻下,似乎冒险侥幸。由于素悉患者的体质因素,盖此老人得天独厚,察赋素盛,如此高龄,眼不花,耳不聋,牙不落。因他有此素质,对这次治疗用药是非常有利的条件。我们认为:疾病之发展和转归,与体质因素具有极为密切的关系。因此辨证论治必须结合体质类型,因人而治。本例此次病愈后,七、八年来健康如常,胆石亦未再发。