王俊玲：活血化瘀法治疗引产后宫腔残留案

求道

时间：2023-03-06

张某，女性，时年32岁，因“引产术后12天，B超发现宫内混合回声1天”于2020年6月14日初诊。

　　患者因孕20周出现下腹胀及阴道流血水，考虑胎膜早破于2020年5月28日在院行引产术，术后轻微腹痛，阴道出血多于月经量，无头晕等不适，纳眠可，二便调。舌淡紫，苔薄白，脉细涩。孕1，产0，自然流产1。

　　首诊证候

　　辅助检查：2020年6月13日外院彩超：宫腔内可见约47x12mm的混合回声，内回声不均匀，未见明显血流信号。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：小产。

　　辨证：胎堕不全。

　　西医诊断：不全流产。

　　治法：活血化瘀。

　　处方：

　　中药：川芎10g、当归10g、桃仁15g、益母草15g、炮姜5g、桂枝15g、丹参15g、茯苓15g、赤芍15g、三棱15g、莪术15g、牛膝15g，7剂，每日1剂，水煎400毫升，分早晚两次温服。

　　【随诊过程】

　　二诊：2020年7月1日

　　诉仍有少量阴道流血，偶有头晕、腰酸，纳眠可，二便调。舌瘀紫，苔薄白，脉弦细涩。辅助检查：6月23日：HCG5.72IU/L；7月1日：HCG2.07IU/L。7月1日彩超：宫腔内可见约16x7mm的混合回声，内回声不均匀，未见明显血流信号。

　　辨证：胎堕不全。

　　治法：活血化瘀。

　　处方：

　　桃仁10g、红花10g、川芎15g、当归10g、牛膝15g、丹参15g、益母草15g、柴胡10g、香附15g、乌药15g，7剂，每日1剂，水煎400毫升，分早晚两次温服。

　　三诊：2020年7月18日

　　诉有下腹不适，白带偏黄，腰酸，容易焦虑，大便正常。舌瘀紫，苔薄白，脉弦涩。

　　辨证：1、胎堕不全；2、肝气郁结。

　　治法：疏肝理气、活血化瘀。

　　处方：

　　柴胡15g、当归15g、丹皮15g、香附15g、益母草15g、薄荷15g、丹参15g、牛膝15g，12剂，每日1剂，水煎400毫升，分早晚两次温服

　　四诊：2020年07月26日

　　诸证好转，5月28日引产后月经仍未来潮，褐色白带，腰酸，无其它不适，舌瘀紫，苔薄白，脉弦涩。辅助检查：2020年7月25日，外院彩超：宫腔未见异常包块，内膜6mm，内回声不均匀，双侧卵巢稍大并多个小卵泡。盆腔少量积液。患者孕前有多囊卵巢综合征病史。

　　辨证：脾虚痰湿。

　　治法：健脾化痰。

　　处方：

　　中药：姜半夏12g、茯苓10g、党参10g、白术10g、生姜3g、大枣10g、炙甘草3g、紫苏叶10g、荷叶10g、陈皮12g，颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

　　西药：（1）地塞米松片，每次0.375mg，每日1次，口服。（2）二甲双胍片，每次0.5，每日3次，口服。

　　中医诊断：月经后期。

　　辨证：肝气郁结夹血瘀。

　　西医诊断：多囊卵巢综合征。

　　治法：疏肝理气、活血化瘀。

　　处方：

　　柴胡15g、当归15g、丹皮15g、香附15g、益母草15g、泽兰15g、川芎15g、丹参15g、鸡血藤15g、牛膝15g，7剂，每日1剂，水煎400毫升，分早晚两次温服。

　　【按语】

　　患者因“引产术后12天，宫腔残留”来诊，中医认为，胎殒已堕，堕而不全，瘀阻胞宫，新血不得归经，故阴道流血持续不止；胎堕不全，留而为瘀，不通则痛；治疗应以活血祛瘀下胎为主。明·薛立斋言：小产重于大产，盖大产如粟熟自脱；小产如生采，破其皮壳，伤其根蒂也。在本医案中，患者首诊时可见腹痛及阴道流血，彩超提示宫腔内可见约47x12mm的混合回声，内回声不均匀，未见明显血流信号。舌瘀紫，苔薄白，脉细涩。辨证为胎堕不全，患者正气尚足，瘀血明显，因此，着重祛瘀为主，活血与破血药共用，以达到活血祛瘀、去其根蒂的效果。以脱花煎为主方：方中当归、桃仁、川芎三药活血化瘀，炮姜、桂枝温经通络，三棱、莪术破血行血，丹参、益母草加强化瘀之力，牛膝引血下行，茯苓祛湿。二诊患者出现出现头晕、腰酸等症状，HCG由5.72IU/L降到了2.07IU/L。7月1日彩超提示宫腔残留物缩小至16x7mm；考虑患者正气有所损伤，因此减少了破血药的使用，在活血化瘀的基础上适当疏肝理气，腑气通畅，则气血运行如常。三诊患者出现焦虑情绪，女子性善抑郁，尤其处于患病状态的女性，更容易受情绪上的不良影响，因此治疗过程中应注意情志的调畅，予以疏肝理气。四诊：B超提示宫腔内已无残留，但内膜回声不均，且患者引产后至今未来月经，患者有多囊卵巢综合征病史，对自身情况也比较焦虑，因此在疏肝解郁的基础上加强了活血的力度。