黄某，男，时年47岁，2013年9月3日初诊。

　　发病过程：反复腹泻2年，吃冷食或牛奶则易发，无腹痛。在中医院、市人民医院服中药半年效果不明显。近2年体重减轻5kg，食量、食欲正常。前几年工作压力大。

　　【首诊证候】

　　刻诊：舌淡有齿印，苔薄白，脉左沉右弦。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：泄泻（肠易激综合征）。

　　辨证：脾虚肝郁。

　　处方：补中益气汤合痛泻要方加减。

　　黄芪20g，党参20g，柴胡10g，茯苓15g，炒白术15g，炙甘草10g，陈皮10g，白芥子10g，炮姜10g，藿香10g，苏叶10g，白芍15g，防风10g，木香10g，山药30g，6剂。

　　【随诊过程】

　　2010年9月15日复诊：

　　近期无腹泻，但仍不能饮牛、羊奶，舌淡红，苔薄白，脉左沉右弦滑。原方加薏苡仁20g，莪术5g，7剂。

　　2013年9月26日三诊：

　　近期无腹泻，但昨日受凉后腹部隐痛，大便量较多，现每日饮冰冻酸奶。舌淡有齿印，苔薄白，脉左细右弦。

　　处方：原方减白芥子，黄芪加至30g，粉葛15g，莪术加至10g，茯苓加至20g，7剂。

　　2013年10月8日三诊：

　　无腹泻，无腹部不适感。以前体重渐减，现体重已稳定。舌淡有齿印，苔薄白，脉细。

　　处方：（党参20g、茯苓15g、炒白术15g、炙甘草10g、陈皮10g、炮姜10g、藿香10g、苏叶10g、白芍15g、防风10g、木香10g、山药30g、黄芪30g、粉葛15g、莲子20g、砂仁5g）研末冲服。

　　2013年11月2日四诊：

　　长时间无腹泻，偶尔少量吃水果无明显不适。体重稳定在66.1Kg。胃口好，饭量较大。从吃散剂开始睡眠变差，入睡好，但每日早晨5点易醒，醒后难以入睡。3年前工作压力大，精神紧张则头痛，在神经内科诊断焦虑症，予阿普唑仑等无明显效果。现事情多时仍头痛，以后项部为主，有紧压感。大小便正常。舌淡有齿印，苔薄白，脉左细右微弦。

　　分析：睡眠不好可能与秋天易燥，人亦容易出现烦躁有关，且广东天气冷热不定，易影响睡眠；另外健脾散剂偏于温燥，患者直接服用可能更添其燥，嘱其泡水服用。其头痛与精神紧张有关，腹泻亦有一定关系。但观其性格开朗，心情尚可。只是思虑较多，做事认真，有轻微焦虑情绪，与谈话及药物疏解善后。

　　按语：

　　《黄帝内经·阴阳应象大论》云“寒气生浊，热气生清；清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生䐜胀。此阴阳反作，病之逆从也。”为后世指明了腹泻的基本病机，即清气该升不升，精微沉降于下，而出现腹泻，因而针对此病因进行治疗，即是健脾升清之法。补中益气汤健脾益气升清，清阳上升，复其常位，则腹泻可愈。土虚则木气易乘，且患者平素思虑过度，肝气郁结，而呈肝郁脾虚之证，见左沉右弦之脉，故同时兼用痛泻要方健脾疏肝。

　　一诊即效，但受凉，饮冰冻酸奶后再发，黄芪加量，加葛根升清，莪术消积化瘀，此后即未再腹泻，胃口渐开，体重逐渐稳定，未再减轻，而以补中益气加减散剂善后。因当归滑肠，故腹泻一般不用当归，而白术用土炒白术，健脾升清止泻最好；若生白术大量应用，反有通便作用。现代社会，生活压力大，肝气郁结，肝气不畅者多，因而易影响脾胃功能；而饮食生冷较多，脾胃易寒易虚，肝郁脾虚之证最为常见，若出现腹泻，刘主任常用四逆散或痛泻要方，脾虚明显合补中益气汤治疗。

　　（本案编写：张李兴）