从“人”出发，拨云见日-脑梗死后遗症一例（杨小燕）

求道

时间：2024-09-25

王某，男，80岁 2024年5月22日首诊。

主诉：左侧肢体乏力2年余，加重1月

现病史：神清，反应迟钝，言语不清（需家属转述），吞咽障碍，饮水呛咳，间有咳嗽，喉中似有痰但少有咳出，左侧肢体乏力（左髋关节有手术史），右下肢不灵活，近1年余不能站立行走，汗出少，纳眠一般，小便控制欠佳，外出需佩戴纸尿片，大便尚可。

既往史：高血压，脑梗塞病史11年，近2年肺部感染反复，咳嗽不断。

体查：舌红，苔黄腻，脉弦，体型中等偏瘦，皮肤干燥，目睛亮，腹肌紧张，肚脐左侧硬结压痛，皮肤有褐色斑点

诊断：脑梗死后遗症

处方：桂枝茯苓丸合麻黄汤

桂枝15克茯苓15克

赤芍15克牡丹皮15克

燀桃仁15克蜜麻黄10克

燀苦杏仁10克(捣碎)

甘草片10克

上方用法如下:水煎服，每日1剂 5剂

2024年5月29日二诊

复诊：神清，精神好转，反应较前灵敏，肢体乏力明显好转，可扶持行走，速度较前快，吞咽障碍，饮水第一口呛咳，后面无明显呛咳，仍有咳嗽，体查：舌红，舌中根苔黄腻，脉弦，腹诊同前。

处方：桂枝茯苓丸合麻黄汤合四妙丸

桂枝15克茯苓15克

赤芍15克牡丹皮15克

燀桃仁15克蜜麻黄10克

燀苦杏仁10克(捣碎)

甘草片10克薏苡仁30克

黄柏10克川牛膝30克

苍术20克

上方用法如下:水煎服每日1剂 10剂

2024年6月12日三诊

复诊，反应较前灵敏，对答较前清晰，简单词语可听清，可扶助行架行走，微汗出，吞咽障碍明显好转，饮水无明显呛咳，咳嗽基本消失，纳眠可，二便尚可。

体查：目睛亮，腹肌紧张，左侧腹部压痛，肚脐左侧硬结压痛，舌红，苔黄腻，脉弦

处方：守方5剂

2024年6月19日四诊

复诊，近一周吞咽无明显呛咳，大部分言语无需家属转述，无咳嗽，少许汗出，平卧时双下肢各向活动灵敏，家属诉睡觉时可自主翻身转侧（既往需家属翻身）。体查：腹肌绷紧感减轻，肚脐左侧肿块消失，少许压痛。

效不更方，续服。

按语：

本案病程长，症状复杂，从病论治，似乎无从下手，认知功能障碍、吞咽障碍、肢体功能障碍、二便障碍、肺部感染，每一个都是患者的主要症状，但是从人物特点入手，就如拔云见日。患者皮肤多发老年斑、鼻翼及唇周异常络脉，另外典型的腹诊（腹肌紧张，左侧腹部压痛，肚脐左侧硬结压痛），桂枝茯苓丸一下就跃然纸上；而麻黄汤之抓手是患者反应迟钝、汗出少，麻黄汤是太阳病方，《金匮要略》杂疗方中的还魂汤（麻黄三两、杏仁七十个、炙甘草一两）与其基本相似，本方具有发汗之功效，还有醒脑、兴奋之功，可以治疗昏迷、嗜睡、疲劳、思维迟钝、精神失常等，本案即是取其醒脑兴奋之功。

两方合用服用10剂后，患者精神状态，声音清晰度及肢体灵活度都有改善，家属诉吞咽功能改善不明显，经常呛咳，下肢仍觉笨拙，查看患者双髋关节僵硬，双下肢可抬高但不灵活，腹诊左侧脐周癥块仍在，腹直肌仍紧张。再看舌苔，舌红，舌中后部黄腻，考虑下焦湿热，予合用四妙丸，服用8剂后复诊，效果出人意料，患者吞咽功能大大改善，原本两年左右肺部感染引起的咳嗽竟然也消失了，但腹肌仍紧张，脐周左侧硬结仍在，效不更方，再服五剂复诊，患者讲话不需要家属转述就可以听清，曾经的第一口水呛咳症状消失，睡觉时不再需要家属帮助翻身了，腹诊腹直肌较前软，脐周左侧硬结也变软，摸不到明显边界了。

原本合方四妙丸只是考虑下肢问题，结果却带来意想不到的效果。再次复盘这个合方。四妙丸是二妙散的进化而来，二妙散治疗湿热腰膝疼痛，四妙在二妙基础上加牛膝、薏苡仁，牛膝补肝肾强筋骨走下焦，薏苡仁独入阳明，可祛湿热而利筋络。四妙中的苍术与麻黄汤结合，又是麻黄加苍术汤，可以治疗湿家身烦痛，《汤液本草》：苍术……能出汗，与白术止汗特异。单从发汗祛湿功效分析，苍术可助麻黄汤发汗开表，加强了麻黄的发散开表、宣发上焦之功。合方解决了上焦中焦湿邪的问题，或者由此患者的呛咳及肺部问题得到了解决。

从人出发，黄煌老师的方-病-人体系，体现了中医的整体论治，治病不是治病，而是治患病的人。另外处方用药，尊重原方，加减合方不是简单的对症加药。抓主病，按经典原方的指示选方；抓体征，从看得见摸得着的地方入手；抓神态，不仅要识人的病，还要识病的人，要记得“原方最有效，原方最可口”。

关联词条：

# 脑梗死

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