袁某，男，19岁，于2021年06月11日初诊。

　　【发病过程】

　　患者2年来因饮食不节导致体重逐渐增加，常进食后出现频频吐痰。现以“体重异常增加2年”为主诉来院就诊。

　　【首诊证候】

　　症见：患者精神欠佳，易疲倦，汗多，纳眠可，大便2-3次/日。现体重97kg，身高175cm，BMI：31.67kg/m²。舌淡红，苔白根微腻，脉沉细。

　　既往史：既往有甲状腺功能亢进症病史，现口服甲巯咪唑 5mg qd。有高尿酸血症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（射频消融术后（软腭）、改良悬雍垂-腭-咽成形术后、双侧扁桃体切除术后）”病史。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：肥胖病（脾虚痰湿夹瘀）。

　　治法：健脾利湿，活血化瘀。

　　处方：补中益气汤合抵当汤加减。

　　黄芪 30g炙甘草 10g当归 20g陈皮 15g升麻 10g炒白术 20g水蛭 5g虻虫 5g桃仁 10g北柴胡 15g苍术 20g薏苡仁 30g

五指毛桃 30g 党参 30g槟榔 15g

　　共7剂，每日1剂，水煎，早晚温服。

　　【随诊过程】

　　二诊：2021年06月17日

　　患者服药后体重下降2kg，大便次数较前增加，3-4次/日。

　　处方：效不更方，续原方，14剂，煎服方法同前。

　　三诊：2021年06月30日

　　患者体重继续下降2kg，自觉痰液上泛，仍汗出多，大便次数同前。

　　处方：前方去升麻，加莱菔子15g，14剂，煎服方法同前。

　　半月后患者体重逐渐下降至88kg，BMI降至28kg/m²左右，痰液上泛、出汗症状较前明显改善，嘱其定期复诊。

　　【按语】

　　本案患者为19岁男性，有甲亢病史，现口服甲巯咪唑病情控制良好，无心慌手抖等甲亢症状，唯有出汗多；有睡眠呼吸暂停综合征病史，已行相关手术治疗。现患者精神易疲倦，食后口中易泛痰液，腹型肥胖，结合其舌淡红，苔根微腻，脉沉细，李教授考虑其病本为脾虚，内生痰湿，久化痰瘀，痰瘀为标，治以健脾利湿，活血行气化瘀。予补中益气汤合抵当汤加减。

　　方中黄芪、党参、五指毛桃补益脾胃之气，升麻、柴胡以升提脾气，白术、薏苡仁、苍术以健脾利湿、燥湿，槟榔、陈皮以行气燥湿，考虑痰湿积聚于体内日久，多化生为瘀，故加桃仁、红花、水蛭、虻虫活血化瘀、破血逐瘀以加强药效。

　　一周后患者二诊时体重较前减轻2kg，诉大便次数增多，但未诉腹部胀痛等不适，效不更方，守方两周。三诊时患者体重仍较前稳步下降，但仍自觉痰液上泛，考虑患者仍脾气不足，难以运化痰湿，加之脾胃气机失调，常致胃失和降，故痰液上泛于口，去方中升麻以减其升提之力，加莱菔子以降气消痰，更能消食化积以降胃气。

　　患者此间仍有汗多症状，考虑其气虚失于固摄肌腠所致，续治以健脾益气。后患者多次复诊，痰液上泛及汗出症状皆得以改善，体重下降至88kg，效显。

　　李惠林教授点评：肥胖虽常兼夹湿、痰、瘀，但仍需辨虚实，湿、痰、瘀的产生离不开脾的生理功能失调，脾气亏虚致水津液失布，久而成瘀，湿、痰、瘀互结日久，亦导致气血亏虚。