傅晓芸：附桂理中汤合四君子汤治疗寒湿困脾之胃脘痛
黄某，男，时年51岁，2021年5月7日初诊。
【发病过程】
患者既往有慢性糜烂性胃炎、幽门螺旋杆菌感染、慢性结肠炎伴息肉病史，胃镜确诊后曾经西药治疗1年余，效果不佳，以“反复右中上腹隐痛不适，伴大便不成型1年余”为主诉就诊。
【首诊证候】
症见：患者1年前无明显诱因下出现右中上腹隐痛不适，大便不成型，日解1次，胃纳可，睡眠可。舌质淡，苔黄白腻，脉细。
【辨证论治】
中医诊断：胃脘痛(寒湿困脾）。
西医诊断：慢性糜烂性胃炎、幽门螺旋杆菌感染、慢性结肠炎伴息肉。
治法：温阳健脾化湿，和胃止痛。
处方：制附片(先煎)10克，肉桂(后下)8克，党参30克，麸炒白术10克，干姜10克，炙甘草8克，黄芪30克，茯苓20克，高良姜10克，肉苁蓉10克，补骨脂10克，广藿香10克，佩兰10克，醋延胡索10克。5剂，每日1剂，水煎服。
【随诊过程】
二诊：2021年05月21日
患者右中上腹胃脘部隐痛，胃纳可，大便先硬后软，日解1次，睡眠可。舌质淡，苔根白干，脉细。
处方：制附片(先煎)10克，肉桂(后下)8克，党参30克，干姜10克，炙甘草8克，黄芪30克，茯苓20克，高良姜10克，肉苁蓉10克，补骨脂10克，吴茱萸10克，广藿香10克，佩兰10克，醋延胡索15克，醋香附15克。5剂，每日1剂，水煎服。
三诊：2021年5月28日
患者胃部不适，胃纳可，大便通畅，睡眠可。舌质淡，苔根白，脉细。
处方：制附片(先煎)10克，肉桂(后下)8克，党参30克，白术10克，干姜15克，炙甘草8克，黄芪30克，茯苓20克，高良姜10克，肉苁蓉15克，补骨脂15克，广藿香15克，佩兰15克。7剂，每日1剂，水煎服。
四诊：2021年6月4日
主诉饮红茶后又觉胃部不适，胃纳可，大便质干，日解1次，睡眠可，耳鸣。舌质淡，苔黄白厚，脉细。
处方：制附片(先煎)15克，肉桂(后下)8克，党参30克，白术10克，干姜15克，炙甘草8克，黄芪30克，茯苓20克，高良姜10克，肉苁蓉15克，补骨脂15克，广藿香15克，佩兰15克，滑石(先煎)20克，白扁豆20克。7剂，每日1剂，水煎服。
五诊：2021年6月11日
仍胃部隐痛，胃纳可，大便通畅，睡眠可。舌质淡，苔根黄白厚，脉细。
处方：制附片(先煎)15克，肉桂(后下)8克，党参30克，干姜10克，炙甘草8克，黄芪30克，茯苓20克，高良姜10克，肉苁蓉10克，补骨脂10克，吴茱萸10克，广藿香10克，佩兰10克，滑石(先煎)20克，醋延胡索10克，醋香附10克。7剂，每日1剂，水煎服。
六诊：2021年6月18日
主诉胃部隐痛好转，胃纳可，大便通畅，睡眠可。舌质淡，苔根黄白厚，脉细。
处方：制附片(先煎)10克，肉桂(后下)8克，党参30克，干姜10克，炙甘草8克，黄芪30克，茯苓20克，高良姜10克，肉苁蓉10克，补骨脂10克，吴茱萸10克，广藿香10克，佩兰10克，醋延胡索15克，醋香附15克，川楝子15克。7剂，每日1剂，水煎服。
【按语】
本病案属于中医内科学“胃脘痛”的范畴。胃痛的病因较为广泛和复杂，主要有外邪犯胃、饮食不节、情志失调、脾胃素虚及药物损害等等，以胃气郁滞、失于和降、不通则痛为基本病机，其病位在胃，与肝、脾密切相关。辨证应区分寒热、虚实、气滞、血瘀的不同。胃痛的治疗以理气和胃止痛为大法，在于疏通气机，通则痛止，也就是“通则不痛”。但在使用理气和胃之法时，还必须根据不同的证候，采取相应治法。如实证者，应区别寒凝、气滞、胃热、血瘀，分别给予散寒止痛、疏肝解郁、清泄肝胃、通络化瘀治法；虚证者当辨虚寒与阴虚，分别给予温胃健中或滋阴养胃。要从广义的角度去理解和运用“通”法，绝不能局限于狭义的“通”之一法，并非单指攻下通利，而是在辨明寒热虚实的基础上适当辅以理气、活血、通阳等疏导之法，标本兼治。
本病案患者素体脾胃虚寒，寒伤阳气，失于运化，又受湿浊之邪，形成虚实夹杂证，胃痛日久，正气亏耗，有形之邪聚结，形成寒湿壅塞胃脘，失于和降，气机阻滞，不通则痛而发生胃痛。治疗上以温阳健脾化湿，和胃止痛为法，以附桂理中汤为主方，配合四君子汤，方中制附子、肉桂、干姜、肉苁蓉、高良姜温阳散寒，四君子益气健脾，藿香、佩兰芳香化湿，一诊后症状明显缓解，守方继续调理。
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来源：东莞市人民医院
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